Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Здесь высокообразованные люди применяют свои навыки и знания, стандартизированные по отдельным категориям (например, в медицинских протоколах или школьной образовательной программе). Это почти полностью освобождает их от необходимости получать указания от менеджеров (прямой надзор) или траты времени на общение с коллегами (взаимная координация). В результате они главным образом трудятся самостоятельно, как поступает практически любой врач со своими пациентами или учитель с учениками. Вся требуемая координация с коллегами проводится благодаря стандартизации навыков и знаний – то есть почти автоматически. Благодаря высокой профессиональной подготовке и хирург, и анестезиолог знают, чего ожидать друг от друга во время операции, – точно так же, как знают это преподаватели физики и математики в школе. Таким образом, даже если внешне эти специалисты вроде бы работают вместе, на самом деле они трудятся по отдельности: в течение пятичасовой операции на сердце, за которой я наблюдал студентом, хирург с анестезиологом не перемолвились ни единым словом.

Точно так же, когда необходима медицинская консультация, несколько слов, нацарапанных на бланке, подразумевают еще больше ненаписанного текста. Вот это стандартизация! Тот же ход рассуждений подразумевал Спенсер [1976, с. 1181] в описании консилиума, собранного для пациента «со значительными осложнениями или смертью»: врачи потратили всего пару минут, чтобы поставить «диагноз», и всё. Это еще раз демонстрирует, как действует стандартизация в профессиональной организации, какой бы сложной она ни была.

Если вы хотите разобраться, как работает профессиональная организация, просто берите по очереди все характеристики механической и переворачивайте с ног на голову – не ошибетесь. Именно поэтому общепринятый бизнес-стиль мышления – тот самый «единственно лучший способ» для тех самых специализированных фабрик – смертельно опасен большинству видов профессиональной деятельности. Помните историю о магистре бизнеса, изучавшем работу симфонического оркестра? Теперь мы можем поместить ее в соответствующий контекст: он пытался обращаться с профессиональной организацией как с механической. Да, эта история забавна, но если дело коснется медицины, нам будет не до смеха.

В таких видах организаций наибольшей властью, как правило, наделены сами профессионалы. Соответственно, и стратегия компании разрабатывается на совершенно иной основе: это не централизованный план, спущенный с какой-то надуманной «верхушки», а скорее набор индивидуальных предприятий, организованных профессионалами, иногда собирающимися в небольшие группы: новая методика лечения здесь, альтернативный способ проверки там. (Конечно, изначально такие структуры обычно оформляются как проекты в адхократической команде. Но как только они завершаются с созданием соответствующих протоколов, начинается их функционирование внутри профессиональной структуры.)

Однако следует крайне осторожно относиться к стандартизации навыков в подобной организации. Да, она может оказаться превосходной, если работает. («Пожалуйста, просто сделайте мне анестезию и удалите воспаленный аппендикс».) Но если она не срабатывает – а это происходит при любом осложнении, выходящем за рамки стандартизированных категорий, – дело может кончиться катастрофой. («Ай-яй-яй, мой аппендикс придется удалять каким-то необычным путем!») Здесь-то и кроются как великое преимущество профессиональной организации, так и ее обескураживающая слабость: привычка профессионалов действовать практически на автомате, основанная на их стандартизированных навыках. Именно из-за этой привычки, к примеру, пациенту зачастую приходится ходить от врача к врачу, прижимая к себе историю болезни, чтобы информация «была передана лично из рук в руки ‹…› как будто он “мальчик на побегушках”, призванный консолидировать работу всей системы» [Адинольфи, 2012]. Чтобы разобраться в этом подробно, вернемся к трем важным терминам из части I.

Систематизация, превращение в товар и оценка в профессиональных организациях

Коротко говоря, профессиональные организации сфокусированы на систематизации: главным образом они занимаются разделением пациентов на группы, создаваемые по предварительным признакам (таким как воспаленный аппендикс), для последующих действий по единому плану, или протоколу (аппендэктомия). Целью такой деятельности становится не поиск креативных путей лечения (например, новый способ аппендэктомии). Это – прерогатива медицинских исследований, или же медицины как искусства, когда наука бессильна. Цель профессионалов – отнести вас к одной из известных им категорий.

В то время как механические организации вообще не имеют отношения к диагнозам (вы сами требуете бигмак и сами его получаете), а проектные заинтересованы в диагнозах полномасштабных и развернутых, профессиональные организации предпочитают иметь диагнозы уже в структурированном и сокращенном варианте: так врачам легче вписать симптомы в готовые протоколы[80].

Поскольку стандартизации в большей степени подвергаются навыки (с помощью тренировки), а не сама деятельность врача (с помощью экономистов), остается еще некоторая свобода маневра: профессионал может принимать то или иное решение с учетом сложившейся ситуации. Однако и эта свобода ничтожна из-за засилья исследований и технологий, по которым устанавливаются стандарты – те самые подгруппы пациентов и протоколы их лечения.

Чтобы разобраться в этом, приведу последовательность, опубликованную мной с Йозефом Лампелем в статье Customizing Customization («Настройка настроек») [1996]. Она идет от чистой стандартизации (столовая соль), через частичную стандартизацию (хлопья для завтраков) и потребительскую стандартизацию, иногда именуемую массовой (подборка избранных стандартных компонентов, таких как кожаные сиденья и более мощный мотор в вашем автомобиле), к заказной подстройке (процесс, когда портной подгоняет стандартный костюм по вашей фигуре) и, наконец, к чистой подстройке (дом, спроектированный по заказу).