Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием - Эрдзард Эрнст

Линде тщательно изучил компьютерные базы данных, побывал на множестве гомеопатических конференций, навел справки у специалистов в изучаемой области – и в итоге у него на руках оказалось 186 опубликованных исследований по гомеопатии. Затем он решил исключить из метаанализа результаты тех испытаний, которые не удовлетворяли определенным условиям. Например, в подходящем исследовании помимо контрольной группы и получавшей гомеопатическое лечение должно было присутствовать и плацебо для контрольной группы либо случайное распределение пациентов по лечебной и контрольной группам. После отбора осталось 89 испытаний, а за ним последовало несколько месяцев скрупулезного статистического анализа, который должен был обеспечить надлежащий вклад каждого испытания в окончательный вывод. Так, совсем небольшое исследование должно было иметь очень малый вес, поскольку надежность результатов испытания тесно связана с количеством испытуемых.

Результаты метаанализа были опубликованы в сентябре 1997 года в журнале Lancet. Эта медицинская статья оказалась одной из самых спорных за весь тот год, поскольку ее вывод говорил в точности то, о чем твердили гомеопаты вот уже двести лет. Пациенты, получавшие гомеопатическое лечение, в среднем демонстрировали признаки улучшения гораздо чаще, чем пациенты в контрольных группах, получавшие плацебо. Вывод гласил: “Результаты нашего метаанализа не соответствуют гипотезе, согласно которой клиническое воздействие гомеопатии сводится исключительно к эффекту плацебо”. Одним словом, метаанализ показал, что гомеопатия лечит.

Неудивительно, что противники этого метода нетрадиционной медицины засомневались в выводе Линде. Они подозревали, что его метаанализ грешил небрежностью, охватив много достаточно некачественных исследований, и опасались, что это исказило общий вывод. Гомеопаты возражали, что Линде уже задал нижнюю границу качества именно так, чтобы исключить ненадежные исследования. Напомним, что Линде учитывал только плацебо-контролируемые или рандомизированные испытания. Однако критиков это не убедило: по их мнению, порог качества был недостаточно высок.

Вообще, так как исследования низкого качества с большей вероятностью дают неверные результаты, ученые разработали специальные методы оценки качества и отсеивания тех испытаний, которые нельзя принимать всерьез. Например, так называемая шкала Джадада, разработанная в 1996 году Алехандро Джададом и его коллегами из Оксфордского университета, позволяет присвоить исследованию от 0 (очень плохое) до 5 (строгое) баллов. Эта система добавляет и снимает баллы в зависимости от того, что вошло в опубликованную статью, рассказывающую о результатах испытаний. Например, если в статье подтверждается, что имела место рандомизация больных, исследование получает балл, однако он может быть снят, если окажется, что процедура проведена некорректно. Балл присуждается и в том случае, если в статье говорится, как поступали с данными от больных, которые по разным причинам выбыли из испытаний. Если исследователи подробно продумали это и взяли на себя труд описать выбранную процедуру в статье, значит, общий уровень строгости был довольно высок.

Критики указали, что 68 исследований из 89, участвовавших в метаанализе Линде, получили по шкале Джадада не больше 3 баллов, а значит, три четверти испытаний не отвечали строгим стандартам. Более того, критики отметили, что если ограничить метаанализ только высококачественными исследованиями, получившими 4 или 5 баллов (всего 21 исследование), кажущаяся эффективность гомеопатии резко падает: польза от нее либо вовсе отсутствует, либо совсем невелика. К сожалению, на основании всех доступных данных по 21 исследованию различить эти два варианта не представилось возможным.

Со временем Линде и его коллеги согласились, что эта критика обоснована, и в 1999 году опубликовали вторую статью, в которой те же данные пересматривались с упором на качество отдельных испытаний. Линде пишет: “Мы пришли к заключению, что из совокупности рассмотренных исследований ясно видно: чем выше методологическое качество исследования, тем менее положительны его результаты”. Далее, возвращаясь к исходному метаанализу, он подчеркивает: “Поэтому наш метаанализ как минимум переоценивал воздействие гомеопатических средств”.

Первая статья Линде, опубликованная в 1997 году, подтвердила эффективность гомеопатии, однако выводы пересмотренной версии 1999 года были отнюдь не такими однозначными. Конечно, уточненные выводы исходного метаанализа не только огорчили сторонников нетрадиционной медицины, но и разочаровали врачебное сообщество. Все были недовольны тем, что Линде не сумел ни подтвердить эффективность гомеопатии, ни отмести ее как чистое плацебо.

Несмотря на отсутствие однозначного вердикта – работает или нет, – широкая общественность все больше тянулась к гомеопатии: больные ходили на приемы, покупали готовые безрецептурные гомеопатические средства. Ученые острее прежнего почувствовали, что нужно безотлагательно провести клинические испытания этого метода лечения, на этот раз – более масштабные и строгие. Поэтому с конца 1990-х годов гомеопатия подверглась значительно более тщательным исследованиям.

Со временем это побудило доктора Айцзин Шан с коллегами из Бернского университета в Швейцарии провести новый метаанализ всех исследований, опубликованных до января 2003 года. Бернская исследовательская группа ученых-медиков, которую возглавляет профессор Матиас Эггер, пользуется заслуженным уважением во всем мире, и швейцарское правительство обеспечило ей необходимое финансирование для проведения безупречно строгого метаанализа. Все уповали на то, что доктор Шан сумеет вынести окончательный вердикт. Ведь после двухсот лет жарких споров между сторонниками гомеопатии и приверженцами общепринятой медицины этому метаанализу предстояло раз и навсегда определить, кто прав.

Айцзин Шан выдвинула беспощадные требования к качеству исследований, поэтому в метаанализ вошли лишь те, которые охватывали большое число испытуемых и обеспечивали должную “слепоту” и рандомизацию. В итоге осталось всего восемь исследований по гомеопатии.

Метаанализ результатов этих восьми исследований – лучших из известных испытаний гомеопатии – привел к судьбоносному выводу. В среднем лечебное воздействие гомеопатии лишь немногим превосходит эффект плацебо. Но означает ли это небольшое превышение, что этот метод все же приносит пользу больным сам по себе?

Прежде чем ответить на этот вопрос, важно понять, что результаты любого научного анализа всегда получаются с некоторой неопределенностью. Например, анализ возраста Земли дает результат 4 миллиарда 550 миллионов плюс-минус 30 миллионов лет. Неопределенность вывода метаанализа, проведенного доктором Шан, такова, что он нисколько не противоречит суждению, согласно которому гомеопатия действует лишь как плацебо. Более того, самая разумная интерпретация этого вывода состоит именно в том, что гомеопатия – не более чем плацебо.

Такая интерпретация покажется убедительнее, если принять в расчет другой аспект исследования Шан. Одновременно с метаанализом испытаний гомеопатии она провела метаанализ испытаний целого ряда новых фармацевтических препаратов. Их действие проверялось при тех же самых заболеваниях, что и гомеопатические средства в рамках своего анализа. Проводя второй метаанализ, Шан скрупулезно применяла те же самые критерии отбора испытаний, что и в первом. Вывод метаанализа испытаний обычных фармацевтических препаратов состоял в том, что в среднем они работают. Хотя и в этом результате, безусловно, присутствовала некоторая неопределенность, польза для больных от этих лекарств была настолько велика, что не оставалось никаких сомнений в их эффективности.