Из жизни патологоанатома - Аркадий Абрикосов

Обратите особое внимание на первую фразу записки Даля: «По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными». Это перитонит. И пусть вас не смущают вот эти слова из заключительного абзаца: «воспаление кишок не достигло еще высшей степени». Во время русско-турецкой войны 1828–1829 годов и польской кампании 1831 года Владимир Даль был военным врачом, который видел много сильно выраженных воспалительных процессов брюшной полости. Возможно, ожидания Даля не совпали с реальной картиной, увиденной во время вскрытия. Он ожидал увидеть «море гноя», но не увидел, и потому написал, что воспаление не достигло высшей степени. Но оно было, и оно, как и положено воспалительному процессу, отравляло организм. При перитоните люди умирают от выраженной интоксикации. Для Пушкина, чей организм был ослаблен кровопотерей и болевым шоком, смертельным оказался перитонит, еще не достигший своего апогея.

Лечили Пушкина неправильно, пиявки и клизмы только ухудшали его состояние. Но лечение было неправильным с точки зрения современной медицины, канонам того времени оно соответствовало полностью. О намеренном убийстве поэта в угоду императору говорить глупо.

Одним перитонитом дело не ограничилось. У Пушкина были повреждены кости таза, а такие повреждения (если не предпринимать мер) неизбежно приводят к остеомиелиту – гнойно-некротическому процессу в костях и окружающих их мягких тканях. И перитонит, и остеомиелит приводят к сепсису – инфекционные агенты попадают в кровь и разносятся с нею по всему организму. Ну и про воспалительное поражение больших вен, о котором пишет Даль, тоже нельзя забывать.

Можно ли было спасти Пушкина в 1837 году?

Скажу вам со всей ответственностью, положив правую руку на свой диплом врача, – нельзя! Вот что бы ни говорили исследователи более позднего времени, как бы они не извращались в своем обвинительном рвении, но тогдашний уровень развития хирургии не позволял производить такие сложные операции, которые могли бы спасти раненого поэта. Прежде всего потому, что пациента нечем было обезболить для проведения операции. Адекватно обезболить, то есть ввести его в состояние наркоза. Мастерство хирурга – это только одна сторона операции. Можно сделать все самым наилучшим образом, но что толку, если пациент умрет от болевого шока прямо на операционном столе? А первый в мире наркоз (эфирный) был произведен только в октябре 1846 года, почти через десятилетие после смерти Пушкина! В феврале 1847 года эфирный наркоз начали использовать во время операций русские хирурги Николай Иванович Пирогов и Федор Иванович Иноземцев. Но и в 1847 году спасти Пушкина не удалось бы – нечем было обуздать развивающийся воспалительный процесс. Я не говорю про антибиотики, которые появились ближе к середине XX века. Хотя бы карболовой кислотой операционную рану промыть! Но карболовая кислота и прочие антисептики вошли в практику лишь в семидесятые годы XIX века. Если бы все произошло в 1877 году, то у Пушкина были бы шансы выжить. В 1837 году их не было нисколько. К сожалению.

Если у вас возник вопрос, как пуля из гладкоствольного дуэльного пистолета могла натворить таких дел, то вспомните о дистанции, с которой стрелялись противники. 20 шагов – это примерно 16 метров. На таком расстоянии свинцовая пуля диаметром чуть более сантиметра и весом около 20 грамм была очень опасной.

Патологоанатомические находки на 90 % состоят из того, что оставили в операционной ране хирурги. Но бывают «сюрпризы» другого рода. Так, например, однажды я нашел в прямой кишке шестидесятилетнего мужчины, который проходил лечение в терапевтическом отделении по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, металлический контейнер – капсулу длиной в 5 см и диаметром в 1,5 см. Одна половинка капсулы ввинчивалась в другую. Внутри капсулы в свернуто-скрученном виде находились 4 пятитысячные купюры. Насколько мне известно, подобные контейнеры используются в местах заключения, но в нашей больнице такое видели впервые. В истории болезни было написано, что покойник работал старшим бухгалтером в одном крупном банке. Вряд ли там стали держать на ответственной должности человека с судимостью в анамнезе. Так что капсулу можно было считать не старой привычкой хранить деньги в надежном месте, а проявлением маниакальной подозрительности. В больнице деньги можно было бы сдать на хранение, оставив при себе небольшую сумму в пределах тысячи рублей, не более того. На что в больнице можно тратить деньги? Газеты, минеральная вода, булочка – вот и весь доступный ассортимент покупок. Умер этот пациент не от основного заболевания, а от острого крупноочагового инфаркта миокарда, осложнившегося отеком легких. Инфаркт развился за два дня до планируемой выписки, а в тот день, когда пациента собирались выписать, он скончался. Такое вот печальное совпадение.

Находка, о которой я хочу рассказать, была уникальной в своем роде. Насколько мне известно, никто из моих коллег никогда ничего подобного во время вскрытия не находил. Характер находки был таким, что научную статью об этом не напишешь, а вот в своих записках рассказать можно.

Пятидесятивосьмилетний мужчина, охранник супермаркета, был доставлен к нам в больницу по скорой, с работы. Внезапную потерю сознания врач скорой помощи расценил как симптом кровоизлияния в мозг и не ошибся. Там действительно был геморрагический инсульт. В неврологической реанимации пациент прожил одиннадцать с половиной часов. Во время вскрытия клинический диагноз полностью подтвердился – там был геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния в левое полушарие головного мозга, осложнившийся отеком мозга. Шансов выжить у пациента практически не было.

В тот день ассистент кафедры нервных болезней, находящейся в нашей больнице, привел на вскрытие группу студентов. К нам же приходят не только в рамках занятий по патологической анатомии. Если случай сложный или интересный в клиническом смысле (постановку некоторых диагнозов можно сравнить с запутанным детективным расследованием), то студентов приводят к нам и преподаватели других кафедр. А иногда студенты или ординаторы приходят по своей инициативе. Мы никого не прогоняем, только требуем соблюдения правил. В шуточной форме эти правила формулируются так: «Попусту не болтать и под руку не толкать». «Не болтать» касается не только разговоров на отвлеченные темы в секционном зале. «Зрителям» категорически запрещается давать какую-либо информацию о вскрытии родственникам умерших. Информировать родственников могут только патологоанатом, производивший вскрытие, или лечащий врач, ну и заведующие отделениями (нашим и тем, в котором лечился умерший) тоже.

Начал я, как обычно, с головного мозга, так что причина смерти была установлена в самом начале вскрытия. Некоторое время ушло на изучение подкожной гематомы[19] в области затылка. Кто-то из студентов спросил, не могло ли кровоизлияние возникнуть в результате удара по голове. Я сказал, что нет, и объяснил, почему считаю гематому следствием удара головой о пол при падении.