Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах - Энтони Дэвид

Провели экстренную электроэнцефалографию на случай, если дрожь вызвана эпилептическим припадком.

Мозговая активность оказалась нормальной, но картина была смазанной из-за двигательного возбуждения (“артефакт мышечного напряжения”). Позвали и врача, проводившего пункцию, и он сам осмотрел Кристофера, тоже испугавшись, не ошибся ли в чем-то. Реакцию Кристофера он не мог объяснить ничем, кроме психологических последствий страха перед процедурой, обострившегося из-за неудачной попытки и боли. Но это, конечно, никак не объясняло, почему у Кристофера вдруг отнялись обе ноги. Тем более что они ощутимо двигались и Кристофер мог самостоятельно садиться и переворачиваться в постели, чего ему не удавалось бы, если бы ноги были полностью парализованы.

Назавтра пришел лечащий врач и провел полный осмотр. Он не мог объяснить ухудшение никакими физическими механизмами. Результаты анализа спинномозговой жидкости оказались нормальными. Позвали клинического психолога, который в дальнейшем провел много сессий с Кристофером и со всей семьей. Он позвонил в школу и поговорил с семейным врачом. Психологическое обследование заняло больше месяца, зато психолог составил подробное заключение, где предположил, что у Кристофера так называемое конверсионное расстройство, которое, по его словам, стало результатом – по крайней мере отчасти – психологического конфликта, проявившегося как тяжелое неврологическое нарушение. В заключении говорилось, что все это, вероятно, связано с тем, что Кристоферу трудно приспособиться к своей жизненной ситуации: ему обидно, что Лео получает столько внимания, трудно соответствовать требованиям родителей, плохо в школе, к тому же у него проблемы со здоровьем (астма, начинающееся ожирение). Все это и сошлось воедино в тот роковой вечер пятницы, и Кристофер “усвоил”, возможно, подсознательно, что, если заболеет, это разом избавит его и от семейных обязанностей, и от школы, и от травли сверстников. Потом у него взяли пункцию. Во всех этих факторах по отдельности нет ничего незаурядного, но в совокупности, как полагал психолог, они послужили достаточной причиной для внезапной инвалидизации, особенно если учесть “излишне тревожный”, по мнению психолога, характер Кристофера и неудачно прошедшую пункцию, которая напугала и “травмировала” мальчика (не только в физическом, но и в психологическом смысле). Все это вызвало “декомпенсацию” и “регресс” в более раннее детское состояние зависимости. Был рекомендован полный курс индивидуальной психотерапии в сочетании с физиотерапией и поэтапной реабилитацией. Прогноз при конверсионном расстройстве в молодом возрасте, если его рано диагностировать и лечить, считается хорошим1.

Кристофер пробыл в отделении неврологической реабилитации больницы полтора года без всякого улучшения; более того, его состояние ухудшилось, он перестал владеть не только ногами, но руками от кисти до плеч. Он был прикован к постели, в сущности парализованный ниже шеи. Он ощущал позывы к испражнению и мочеиспусканию, но не мог самостоятельно сесть на унитаз. Кристофер научился пользоваться компьютером – зажимал в зубах пластиковую палочку и нажимал ею клавиши. Папа пытался продолжить обучение в школе, приносил сыну учебники и задания, но это оказалось безнадежной затеей. Выпускные экзамены Кристофер не сдавал.

Явных признаков депрессии у Кристофера не было. Болезнь вызывала у него досаду, однако он во всем слушался физиотерапевтов, которые в конце концов вынуждены были ограничиться массажем рук и ног и пассивными движениями, чтобы предотвратить контрактуры мышц, сухожилий и суставов. Тогда-то Кристофера и направили к нам в отделение нейропсихиатрии.

* * *

В последнее время к нам поступало все больше больных с конверсионными расстройствами, которые сейчас принято называть функциональными неврологическими расстройствами. Слово “конверсионный” в этом смысле употреблялось с XIX века, когда считалось, что, если эмоциональный конфликт невозможно выразить, он “конвертируется” в физический симптом. Зигмунд Фрейд и Иозеф Брейер нанесли это понятие на интеллектуальную карту в своих “Исследованиях истерии”, вышедших в свет в 1895 году, где опирались на еще более старую терминологию, восходящую к древним грекам и их представлениям, что будто бы матка (hystera) блуждает по организму и мешает работе внутренних органов. Вскоре стало очевидно, что истерии подвержены не только женщины, более того, она не сразу проходит, даже если вывести бессознательный конфликт на поверхность при помощи психоанализа или гипноза. Тем не менее рассказы о случаях истерии были очень увлекательными и правдоподобными.

В наши дни считается, что ключевым фактором во многих случаях – хотя, безусловно, не во всех – служит связь между конверсией и сексом или сексуальным насилием (так шокировавшая Вену времен fin de siecle)2. Подобным же образом нам никак не удается отмести представление, что сознание – его идеи, страхи, фантазии, убеждения, конфликты и вездесущий “стресс” – способно проявляться через физическое тело помимо целенаправленных действий. Гипотеза о конверсии, особенно когда ее поддерживает четкий порядок причин и следствий, как в случае Кристофера, и в самом деле представляется убедительной3, хотя – и дальше следует вписать “врачи предупреждают” – даже если предположение представляется убедительным, приятно соответствует ходу событий и объясняет то, что иначе не объяснить, это не гарантирует его верность.

Наши представления о том, что такое “настоящая” болезнь, и о роли и обязанностях, которые общество навязывает больному и от которых его освобождает, породили концепции “роли больного” и “поведения при болезни”4.

Вдобавок ко всему в свете достижений диагностики врачи теперь спокойно могут предположить, что у больного видимость неврологического расстройства, даже если оно не подтверждается никакими физическими данными. Хотя некоторых мучают сомнения: вдруг рано или поздно с развитием новых технологий такие данные все же обнаружатся.

Нейропсихиатр попадает прямиком в эту трясину неопределенности и может опираться лишь на прочную основу “биопсихосоциального подхода”. Каждая составляющая, каждая точка зрения в отдельности (биологическая, психологическая и социальная) должна быть непредвзято исследована, а все данные учтены. В случае того или иного расстройства может оказаться, что та или иная точка зрения имеет больше веса, однако редко бывает так, чтобы какая-то из областей – биология, психология и социология – не привнесла совсем ничего важного или поучительного. Психиатр должен отбросить все догмы и быть готов воспринять любую из интеллектуальных доказательных традиций при всех их различиях, а также оставить место для неопределенности.

В случае Кристофера возникла одна сложность: местная администрация по делам здравоохранения не спешила одобрить перевод. Чиновники не понимали, что здесь нужны специалисты, и считали, что всю необходимую работу могут провести и в местной больнице. Нельзя же допускать, чтобы ценные ресурсы утекали из городка в какой-то третий центр, где, в представлении местной администрации, работала сплошная столичная элита! Кроме того, существует демаркационная линия между услугами для детей и взрослых – очевидно условная. Нет, скорее уж власти обеспечат больного “пакетом всестороннего ухода” и будут лечить его дома. Это противоречило принципам Национальной службы здравоохранения (ведь она же национальная!), но так работала система – и тогда, и в определенной степени сейчас: разрыв между чиновниками и поставщиками услуг якобы повышает “эффективность”.