Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Именно эта правда убеждает меня в том, что мы должны придерживаться этического кодекса и запретить участие врачей и медсестер в казнях. И если выяснится, что тогда казни нельзя будет приводить в исполнение без «противоречащих конституции боли и жестокости», выражаясь юридическим языком, то смертную казнь следует отменить.

Вовсе не очевидно, что общество, которое карает самых отвратительных убийц пожизненным заключением, хуже, чем общество, которое наказывает их смертью. Но обществу, в котором государство активно подрывает основополагающие этические принципы медицинской практики, без сомнения, гордиться нечем. Правительство США продемонстрировало готовность использовать медиков с их навыками против отдельных лиц в собственных целях: медицинский персонал, например, оказывает помощь в проведении допросов заключенных, приводит в порядок их медицинскую документацию и свидетельства о смерти, вводит им питательные зонды при принудительном кормлении и помогает их казнить[29]. По мере развития наших способностей управлять человеческим телом интерес правительства к нашим навыкам будет только возрастать. И верность принципам медицинской этики как никогда важна.

Четыре врача и медбрат, с которыми я побеседовал, действовали вопреки устоявшимся принципам своей профессии. В результате их индивидуальных действий эти принципы фактически утратили свою актуальность; до тех пор пока тюрьма может рассчитывать на помощь горстки врачей и медсестер в исполнении смертных приговоров, этика многих не имеет значения. Тем не менее следует сказать, что большинство из тех, с кем я беседовал, серьезно относились к своему моральному долгу. Стоит задуматься и об этой правде.

Легче всего врачу или медсестре просто следовать писаным правилам. Но долг каждого – не делать это вслепую. В медицине нам часто приходится делать трудный выбор, решая, как правильнее поступить в той или иной ситуации: облегчение страданий неизлечимо больных, обеспечение наркотическими препаратами пациентов с хроническими болями, прекращение искусственного поддержания жизненных функций смертельно больных, аборты и казни и во многих других случаях. Все они подчиняются профессиональным правилам и регулируются законом, но бывает, что правила и предписания не годятся, и так будет всегда. Тогда выбор приходится делать нам самим. И мы должны сделать все, что в наших силах, чтобы этот выбор был разумным и мудрым.

Иногда, однако, мы будем ошибаться; так, я думаю, бывало и с теми врачами и медсестрами, которые использовали свои исключительные навыки, чтобы сделать возможными 876 (на сегодняшний день) смертей от смертельной инъекции. Так что каждому из нас нужно понимать свою ответственность за последствия. Прежде всего мы должны быть готовы заметить, когда искусное использование наших навыков вступает в конфликт с тем, как использовать их правильно. Яркий пример – это помощь в исполнении смертных приговоров. Но он далеко не единственный. И это даже не самое трудное.

Раньше я думал, что самое сложное во врачевании – это овладение навыками. Но это не так, хотя только вы начинаете ощущать уверенность в том, что делаете, как неудача сбивает вас с ног. Это и не напряженная работа, хотя иногда вы выматываетесь до предела. Нет, я обнаружил, что самое трудное для врача – это знать, что в твоей власти, а что нет.

У меня есть пациент, мистер Томас, который однажды осенью пришел ко мне в клинику с синдромом Кушинга, гормональным заболеванием, при котором надпочечники увеличиваются и начинают выделять огромное количество кортизола, стероидного гормона. Это как если бы человек постоянно получал внутривенно слишком большую дозу стероидов. И это не те стероиды, от которых растут мышцы, а те, которые их разрушают.

Томасу 72, в прошлом учитель истории в средней школе в Нью-Йорке. До того года это был энергичный человек, вместе с женой они наслаждались жизнью на пенсии на Кейп-Код. Он был здоров. Принимал лекарства от артериального давления и артрита в правом тазобедренном суставе, который время от времени давал о себе знать, вот и все. Но прошлой зимой подозрительный рентгеновский снимок привел его на компьютерную томографию, которая выявила образование диаметром семь сантиметров – рак в левой почке. Оглядываясь назад, можно видеть, что на томографии надпочечники выглядели слегка увеличенными, но не ужасно, и больше беспокойства вызывал рак. Томасу сделали операцию по удалению почки. Похоже, что рак выявили вовремя, и Томас поправился без проблем.

Однако в течение следующих нескольких месяцев у него развилась выраженная отечность лица, ног и рук. Он выглядел округлившимся, даже опухшим. У него стали легко появляться синяки. У него развилась странная, рецидивирующая пневмония – грибковая пневмония, которая обычно поражает только людей, проходящих химиотерапию или ВИЧ-инфицированных. Для своих врачей он был головоломкой. Они провели всевозможные тесты и в конце концов обнаружили запредельные уровни кортизола – синдром Кушинга. Повторное сканирование показало, что его надпочечники увеличились, превысив по крайней мере в четыре раза нормальные размеры, и что они производят слишком большие дозы стероидов. Врачи провели дополнительные исследования, чтобы выяснить причину всплеска гормонов надпочечников – часто, например, это следствие нарушения функции гипофиза, – но ничего не нашли. Он слабел все больше и ощущал такую усталость, что самое простое движение требовало от него колоссальных усилий. Тем летом ему стало трудно подниматься по лестнице. К сентябрю он с трудом мог встать из сидячего положения. Его эндокринолог пробовал понизить уровень гормона с помощью лекарств. Но к ноябрю Томас уже совсем не мог стоять и оказался прикован к инвалидному креслу. Несмотря на противогрибковое лечение, у него повторно развивались пневмонии. От неконтролируемого потока гормонов из надпочечников его мышцы разрушались, а иммунная система начинала отказывать.

Его направили ко мне на консультацию незадолго до Дня благодарения. Его жена не могла скрыть тревогу, но сам он был спокоен, даже отдавал команды, несмотря на инвалидное кресло и инопланетную обстановку смотровой, залитой белым флуоресцентным светом. Ростом он был метр восемьдесят, афро-карибского происхождения и говорил четко и прямо, как человек, привыкший быть авторитетом в классе. Я сразу перешел к делу. Я сказал ему, что единственный способ устранить проблему с надпочечниками – это удалить обе железы. Я объяснил, что эти железы сидят на почках как две мясистые желтые треуголки – правая железа скрыта под печенью, левая – за желудком – и что удаление обеих является радикальной мерой. Вместо проблем из-за избыточного количества гормонов возникнут проблемы из-за их недостатка: пониженное артериальное давление, депрессия, еще большая утомляемость и критическая неспособность вызвать стрессовую реакцию на инфекцию или травму – хотя гормональные таблетки, как правило, сглаживают эти эффекты. Операция большая, с риском серьезных осложнений, начиная от кровотечения до отказа органов, особенно учитывая ухудшение его здоровья и то, что во время предыдущей операции ему пришлось удалить почку с раковой опухолью. Однако было ясно, что в противном случае он будет угасать и через несколько месяцев умрет.