Позитивная неврология - Валерий Рыжков

В Санкт-Петербурге до 2000 года уровень смертности от инсультов в стационаре составлял от 17–63 % (в зависимости от типа инсульта), на дому – более 80 %, бытовая зависимость через год превышала – 70 %, стационарной реабилитацией было обеспечено около 7 % пациентов, амбулаторной – менее 2 %.

В Санкт-Петербурге – традиционно высокий уровень заболеваемости, в том числе связанной с болезнями сердца и сосудов. Ежегодно более 20000 жителей города переносят инсульт. В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 10.10.2000 № 461-48 была опробирована целевая пилотная программа по организации службы реабилитации больных, перенесших мозговое нарушение кровообращения.

Мультидисциплинарная помощь пациентам, перенесшим инсульт, выполнялась силами мультидисциплинарной бригады. В осуществлении программы принимали добровольное участие специалисты кафедры неврологии СпбГМУ и другие научные коллективы.

В соответствии с поставленными задачами мультидисциплинарной бригады проводился комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий и ранней реабилитации с учетом характера, тяжести заболевания больного на дому: проведение мероприятий вторичной профилактики, социальной реабилитации и адаптации больных к бытовым условиям на фоне имеющейся функциональной неполноценности, обучение родственников больного приемам социальной реабилитации, формирование их ответственности за раннее восстановление здоровья пациента, привлечение их к активному участию в реабилитации больного.

По анализам работы за 2002–2004 годы при характеристике пациентов, перенесших инсульт, было отмечено, что по возрасту до 40 лет составили 3–4 %, от 40 до 60 лет – 32–41 %, старше 60 лет – 55–64 %. Динамика комплексного лечения при инсультах за эти годы составила 76–91 % в стационарах города, санаторное лечение от 14 до 30 %. Все пациенты в районе были под наблюдением специалистов мультидисциплинарной бригады (врач невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, медсестра по физиотерапии и лечебной физкультуре, социальный работник). По данным отчетов о работе службы остаются значимыми факторы риска развития инсульта: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, сахарный диабет.

Характеристика ограничения жизнедеятельности больного вследствие степени нарушенных функций при инсульте представляет важную часть медико-социальной проблемы.

Нарушение жизнедеятельности обусловлено эпизодически возникающими нарушениями контроля больного, перенесшего инсульт, над своим поведением, ориентации, способности справляться с ситуацией (выполнять служебные обязанности) в связи с двигательными, речевыми, вестибулярными, зрительными и другими проявлениями неврологического дефицита и общемозговой симптоматики. Помимо этого ограничение жизнедеятельности обусловлено клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.

Показания для направления на бюро медико-социальной экспертизы определяются течением основного заболевания и стадией дискуляторной энцефалопатии. Вместе с тем повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, отягощающие состояние больного, ограничивающие его жизнедеятельность, являются дополнительным фактором, обусловливающим необходимость решения вопроса об инвалидности.

С 2005 по 2010 годы мы продолжали участвовать также в медикосоциальной программе сосудистых заболеваний головного мозга. Нами было уделено внимание прежде всего к проблеме медико-социальной экспертизы больных, перенесших инсульт.

Все больные, перенесшие инсульт в ранние сроки, временно нетрудоспособны. Продолжительность периода нетрудоспособности зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, а также эффективности лечения, в том числе нейрохирургического.

При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии ориентировочные сроки временной нетрудоспособности – 2,5–3 месяца при продолжительности стационарного лечения не менее 25–30 дней.

При инсульте средней степени тяжести стационарное лечение – около одного месяца, а общая продолжительность временной нетрудоспособности – 3–4 месяца.

В случаях тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на бюро медико-социальной экспертизы через 3–3,5 месяца.

При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков временной нетрудоспособности должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листу по решению экспертной комиссии. В этих случаях сроки временной нетрудоспособности определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации экспертной комиссии) либо при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение временной нетрудоспособности с целью определения группы инвалидности.

После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки временной утраты трудоспособности зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных временная нетрудоспособность обычно сохраняется не менее 4 месяцев (стационарное лечение – 1,5–2 месяца), после чего они чаще всего направляются на бюро медико-социальной экспертизы. В случае рецидива кровоизлияния сроки временной нетрудоспособности продлеваются решением КЭК еще на 2–3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе возможно продолжение временной нетрудоспособности до 7–8 месяцев с возвращением к труду без направления на бюро медико-социальной экспертизы.

Оперированные по поводу аневризмы пациенты временно нетрудоспособны не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). Больным с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по временной нетрудоспособности решением медико-социальной экспертизы.

Для таких больных определены противопоказанные виды и условия труда, а именно, общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, работа в условиях низкой и высокой температур, с воздействием вибрации и токсических веществ, при длительном вынужденном положении головы и туловища, в определенном темпе работы. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома, определяющего трудовые возможности больного, или сочетание нескольких значимых синдромов – парез конечностей с учетом выраженности и локализации, экстрапирамидные и координаторные нарушения, вторичные эпилептические припадки, психические расстройства, нарушение когнитивных функций.

Нами разрабатывались в эти годы методические основы составления программ реабилитации для больных и инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, осложненными инсультами.

Социально-трудовая реабилитациия больных и инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, осложненных инсультом, проводится на основе общих принципов реабилитации с учетом прежде всего медицинских критериев и психолого-социальных факторов. Для эффективного проведения социально-трудовой реабилитации следует основываться на системе преемственности мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения. Врачи бюро медико-социальной экспертизы составляют программу реабилитации больного по рекомендации лечащего врача. Деление реабилитации на три этапа является условным. Методы медицинской реабилитации используются на всех этапах реабилитации, в то же время социально-трудовая реабилитация начинается уже на этапе медицинской реабилитации.