Позитивная неврология - Валерий Рыжков

В общетерапевтической, в том числе и ревматологической, практике врач сталкивается с разнообразными причинами болевого синдрома в спине. Наиболее чаще выделяют пять типов, обусловленных мышечно-связочными нарушениями, спондилоартрозом, грыжей межпозвоночного диска, воспалительными заболеваниями позвоночника, остеопорозом.

В этих случаях наблюдается локальная боль в месте пораженного участка позвоночно-двигательного сегмента, далее развивается мышечная боль. Мышечные ноцицепторы отвечают на механические, температурные, клинические полимодальные стимулы. Мышечная ноцицепция приводит к сенситизации задних рогов спинного мозга, способствует поддержанию изменений центральной ноцицептивной системы. Мышечная боль чаще протекает в виде спазмов, патофизиологически является ишемической болью. И отсроченная боль на ультраструктурном уровне повреждает соединительную ткань. В таких случаях оправдан прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), которые воздействуют на воспалительные медиаторы арахидонового цикла.

Миофасциальные болевые синдромы называют миозитом или миалгией, которые характеризуются локальной болью. Отмечено, что триггерные точки определяются и при перерастяжении мышцы при выполнении «неподготовленного» движения.

При длительном поражении позвоночно-двигательного сегмента нервные неспецифические импульсы с пораженных структур переходят на кожную рецепцию, а оттуда поступают сигналы в ноцицептивную систему, создавая еще более сложный порочный круг болевого синдрома. Своевременным корректором боли в таких случаях является линейка нестероидных противовоспалительных препаратов.

Дорсалгия может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва). Передняя и задняя продольные, межостистые, надостистые и желтые связки позвоночника стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и бокой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками. Дорсалгия может проявиться при поражении этих структур.

Дорсалгические синдромы (люмбалгия и люмбоишиалгия) объясняются особенностями функциональной анатомии поясничной области с учетом топографических особенностей тораколюмбальной фасции спины; подвздошнореберных, длиннейших, многораздельных мышц; прямых и косых мышц живота; частично подвздошнопоясничных мышц живота и поперечной мышцы живота, замыкающая мышечный корсет и поддерживающая осанку.

При этом выявляется патофизиологически два типа деафферентации боли, а именно, невропатическая боль и чувствительные нарушения. Вследствие деафферентации увеличивается спонтанная нейрональная активность спинного мозга, таламуса и других центральных структур, и с увеличением активности нейротрансмиттеров запускается так называемая рецепторная экспрессия, что в дальнейшем приводит к страданию спиноталамокортикальных путей. Дорсалгические синдромы свидетельствуют о более глубинных и распространенных поражениях позвоночника.

Клинико-инструментальные подходы к оценке боли разнообразны.

Боль, как чувство, как психосенсорный феномен, затруднительно «измерить», и о боли судят по совокупности жалоб, которые ее обусловливают. Так, например, у новорожденного ребенка оценка боли основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на боль, а также физиологических и биохимических сдвигах. После одиннадцати лет у ребенка происходит становление болевой чувствительности и методы оценки приближаются к стандартам взрослого человека.

Для объективизации боли у взрослого пациента использующиеся нейрофизиологические методы (вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ), электронейромиография (ЭНМГ), а также биохимическая диагностика (исследование нейротрансмиттеров) еще недостаточно корректны.

Психологические тесты дополняют возможности оценки болевого синдрома – визуальная аналоговая шкала, болевой опросник Р. Мелзэка, проективные шкалы (TAT, Розенцвейга) и другие.

Купирование болевого синдрома при дорсопатии выполняется по схеме принятого внутреннего стандарта лечебно-профилактического учреждения.

Лечебные мероприятия коррекции боли направлены на патогенетическую терапию основного заболевания: медикаментозная терапия болевого синдрома, немедикаментозные методы лечения (психотерапия, иглорефлексотерапия), малоинвазивные хирургические методы лечения. В комплексной терапии пациента с болевым синдромом при дорсопатии преимущественное предпочтение отдается фармакологическому лечению.

Таким образом, болевой синдром при дорсопатии является мультидисциплинарной проблемой. Интегрально-дифференциальный подход к пациенту является ведущим методом коррекции психосенсорного феномена боли при дорсопатии.

Актуальной остается проблема астенических состояний, которые характеризуют начальные и конечные этапы многих заболеваний, нередко переплетаясь с определяющими данную патологию синдромами, и, наконец могут быть крайним вариантом нормы общего состояния человеческого организма.

Астенический симптомокомплекс называют астеническим синдромом, астеническим состоянием, астенической реакцией, псевдоневрастенией, функциональным заболеванием нервной системы, астеническим неврозом и т. д. (Крейндлер А., 1963; Виницкий А.Р. и другие, 1973; Ласков Б.И. Лобзин B.C., Липгарт Н.К., Солодовников И.Д., 1981; Немчин Т.А., 1983; Рыжков В.Д.,1992).

В числе патогенетических механизмов астении установлены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразие биохимических, эндокринных изменений, в то же время разные клинические варианты астении, в основе которых лежат патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в центральной нейродинамике и соматической сфере организма.

Нами были определены цель и задачи выявить клинико-психологические особенности астении у беременных женщин и разработать новые подходы к их патогенетической терапии (психотерапии и фармакотерапии).

Астенические состояния у женщин во время беременности вследствие своеобразия требуют мультидисциплинарного подхода, чем у других категорий больных. Беременность, являясь физиологическим процессом, обусловливает перестройку всех гомеостатических систем в организме. Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой и нормальным течением беременности. Нарушения центральной нейродинамики могут обусловливать резкую задержку развития плода, а также способствовать возникновению некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, привычные выкидыши) (Бодяжина В.И.,1966; Усоскин И.И., 1969; Беккер С.М., 1975; Гилязутдинова З.Ш., 1988). В то же время отсутствие четких представлений об астенических состояниях у женщин во время беременности и влияние его на исход беременности и развитие новорожденного и ребенка и определило в дальнейшем диссертационную работу: «Клинико-психологические особенности астенических состояний у беременных женщин, их психотерапия и фармакотерапия» (1992).

Результаты исследования показали различную природу астенических состояний по форме, при ведущем психогенном факторе. Психологический конфликт в их основе был разным по содержанию, в зависимости от значимости беременности в жизни женщин.