Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

контакта и препятствия на пути прогресса и развития взаимосвязаны, что и те и другие возникают вследствие развертывания защитной организации особого типа, с помощью которой пациент стремится избежать невыносимой тревоги. Я называю такие системы защит «патологическими организациями личности» и использую этот термин для обозначения группы защитных систем, характеризующихся чрезвычайной стойкостью и помогающих пациенту избежать тревоги, уклоняясь от контакта с другими людьми и с реальностью. Этот подход привел меня к подробному изучению того, как функционируют защиты, в частности, как они взаимодействуют, формируя сложные и сплоченные защитные системы.

Аналитик наблюдает психические убежища как такие душевные состояния пациента, в которых тот «застрял» и пребывает в изоляции, вне досягаемости. Отсюда можно заключить, что эти состояния являются следствием действия мощной системы защит. Восприятие убежища пациентом отражается в данных им описаниях, а также в бессознательной фантазии: сновидениях, воспоминаниях и рассказах из повседневной жизни, что дает нам выразительный и театрализованный образ бессознательного переживания убежища. Обычно оно представляется в виде дома, пещеры, крепости, необитаемого острова или другого подобного места, выглядящего как зона относительной безопасности. Кроме того, оно может принимать межличностную форму, как правило – организации объектов или частичных объектов, которая готова предоставить защиту. Это может быть образ коммерческой организации, школы-интерната, религиозной секты, тоталитарного правительства или мафиозной банды. В описании зачастую явственно видны элементы тиранического или перверсивного характера, но иногда пациент идеализирует эту организацию и восхищается ею.

Обычно на протяжении некоторого периода времени наблюдаются различные репрезентации убежища, что помогает выстроить картину защитной организации пациента. Ниже я попытаюсь показать, что иногда полезно представлять эту патологическую организацию как совокупность объектных отношений, защит и фантазий, что формирует пограничную позицию, схожую с описанными Мелани Кляйн (Klein, 1952) параноидно-шизоидной и депрессивной позициями, но отличающуюся от них.

Обеспечиваемое убежищем облегчение достигается ценой изоляции, застоя и отступления, и некоторые пациенты находят такое состояние тягостным и жалуются на него. Однако другие принимают эту ситуацию покорно, с облегчением, а временами с пренебрежением или с триумфом, так что все отчаяние, связанное с неспособностью поддерживать контакт, выпадает на долю аналитика. Иногда, когда пациент распознает фатальный характер ситуации, убежище ощущается как мучительное место, но гораздо чаще оно представляется как место приятное и даже идеальное. Идеализируется ли укрытие или же переживается как неотступное мучение, в любом случае пациент старается остаться в нем, предпочитая его другим, еще худшим состояниям, альтернативы которым он не видит. У большинства пациентов наблюдается определенное движение, когда они со всеми предосторожностями показываются из убежища лишь для того, чтобы снова вернуться туда, как только возникают какие-то проблемы. В некоторых случаях в эти периоды выхода из убежища возможно истинное развитие, и такие пациенты способны постепенно снижать свою склонность спасаться бегством.

У других пациентов периоды отступления более продолжительны, а все достигнутое за время выхода из убежища носит преходящий характер, так что пациент возвращается в предшествующее состояние с негативной терапевтической реакцией. Обычно устанавливается некоторое равновесие, когда пациент пользуется убежищем для того, чтобы оставаться относительно свободным от тревоги, но расплачивается за это почти полной остановкой в развитии. Ситуация осложняется тем, что частью защитной организации становится аналитик, который иногда вовлекается в эту ситуацию столь искусно, что не отдает себе отчет в том, что пациент превратил анализ в убежище. Зачастую аналитик испытывает сильное давление и фрустрация может приводить его в отчаяние или подталкивать к попыткам (обычно бесполезным) преодолеть то, что он воспринимает как упорные защиты пациента.

На практике мы обнаруживаем все возможные степени зависимости от убежища: от полностью «застрявших» пациентов до тех, кто пользуется убежищем лишь иногда и по своему усмотрению. Масштабность и охват убежища также могут варьировать, и некоторые пациенты способны развивать и поддерживать адекватные отношения в отдельных областях своей жизни, в других же аспектах оставаясь «застрявшими». Хочу подчеркнуть, что перемен можно добиться даже в анализе чрезвычайно «застрявших» пациентов. Если аналитик способен упорно работать и выдерживать оказываемое на него давление, он и пациент могут постепенно обрести некий инсайт в отношении того, как действует патологическая защитная организация, и ослабить интенсивность и масштаб ее действия.

Одной из особенностей психического убежища, особенно ярко проявляющейся у пациентов-психотиков, пациентов в пограничных состояниях и склонных к перверсиям пациентов, является то, что, уклоняясь от контакта с аналитиком, пациент в то же время уклоняется и от контакта с реальностью. Таким образом, убежище оказывается областью психики, где можно укрыться от столкновения с реальностью, где фантазия и всемогущество могут существовать беспрепятственно, где все дозволено. Именно благодаря этой особенности убежище зачастую столь притягательно для пациента и обычно включает в себя использование психотических и перверсивных механизмов.

Поражает мощь системы защит, с которой приходится встречаться в подобных случаях «застрявшего» анализа. Иногда эти защиты столь успешно ограждают пациента от тревоги, что пока в действие системы ничто не вмешивается, у него не возникает никаких затруднений. Другие пациенты остаются в убежище, несмотря на причиняемое им очевидное страдание, которое может быть хроническим и устойчивым или мазохистическим и привычным. Однако в любом случае пациент страшится возможных перемен и на попытки вывести его из убежища может реагировать еще более радикальным уходом.

Эти ситуации весьма интересны с точки зрения теории, но меня больше заботит клиническая практика, и потому основное внимание я обращаю на то, как функционируют защитные организации в ходе конкретных сеансов анализа конкретных пациентов. Важно признать, что аналитик ни при каких условиях не может оставаться отстраненным наблюдателем, поскольку он всегда в большей или меньшей степени вовлечен в разыгрывания переноса (Sandler, 1976; Sandler and Sandler, 1978; Joseph, 1989). Применяя эту идею к области патологических организаций, я старался отмечать, как пациент использует аналитика для создания укрытия, в которое он может отступать. Более всего я старался скрупулезно следовать ситуации, складывающейся на сеансе, и описывать то, как пациент предпринимает некоторые движения, чтобы выйти из укрытия лишь для того, чтобы снова в него отступить, когда он сталкивается с тревогами, которые не в силах или не намерен переносить.

Высокоорганизованный характер этого процесса поразил меня и привел к использованию термина «патологическая организация» для описания внутренней конфигурации защит. Сама клиническая картина оказалась знакомой для большинства практикующих аналитиков; она описана в различных терминах многими авторами, к работам которых я обращусь ниже. Наиболее ранними примерами являются исследования нарциссического сопротивления Абрахама (Abraham, 1919, 1924) и работа Райха (Reich, 1933), посвященная «броне характера». О высокоорганизованной системе защит говорила Ривьер (Riviere, 1936), а у Розенфельда (Rosenfeld, 1964, 1971a) мы встречаем описание деструктивного нарциссизма. Сигал (Segal, 1972), О’Шонесси (O’Shaughnessy, 1981), Ризенберг-Малкольм