Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

Зачастую бывает трудно помочь пациенту проработать это тупиковое состояние, но определенную помощь может оказать понимание данного парадокса. Часто пациента удается поддержать в его попытках мыслить самостоятельно только тогда, когда аналитик способен отказаться от своей установки на то, чтобы пациент соответствовал его желаниям, и попытаться посмотреть на ситуацию свежим взглядом, к чему он постоянно подталкивает пациента. Понимание комплексной структуры патологических организаций личности может также позволить аналитику распознать ряд тех затруднений, с которыми сталкивается пациент.

Моя пациентка, безусловно, сочла реальность практически невыносимой и вместо того, чтобы принять ее и позволить себе развиваться, идеализировала ранние периоды своей жизни, когда фантазировала, что может до такой степени контролировать свои объекты и обладать ими, что они не способны ее фрустрировать или покинуть ее. Она не смогла принять свою утрату и не только жаждала вновь обрести свое предыдущее состояние, но и горько обижалась, когда сталкивалась с реальностью своей ситуации. Она не смогла пережить скорбь по своим объектам и отпустить их. Ее сопротивление этому процессу было связано со страхом и ненавистью к реальности и приняло форму отрицания и искаженного представления реальности. Если невозможно столкнуться с реальностью, скорбь не может развиться и пациент не может вновь обрести те части своей самости, от которых отрекся.

Глава 6

Уход в бредовый мир: психотические организации личности[7]

Психотические организации отражают экстремальный характер переживаний, с которыми вынужден бороться пациент-психотик. Им свойственна интенсивная тревога, требующая радикальных мер, поэтому для создания убежища, организованного психотическим образом для противостояния реальности, мобилизуются всемогущественные силы. Психотические организации редко бывают совершенно успешными или стабильными, и тревоги, угрожающие человеку, когда организация начинает разваливаться, обычно хорошо заметны. Катастрофический характер такой тревоги лежит в основе отчаянной зависимости от организации, утрата которой означает возвращение неконтролируемой паники, связанной с переживаниями фрагментации и дезинтеграции самости пациента и его мира.

Подобные экстремальные состояния возникают в тот момент, когда обычные защитные меры терпят неудачу под давлением внутренних или внешних факторов. Психотический характер опыта определяется тем, что на саму психику предпринимаются деструктивные нападения, и создается фундаментальное нарушение отношений между самостью и внешним миром. Сам Фрейд (Freud, 1911a, 1924) считал, что психоз является следствием внутренней катастрофы, приводящей к появлению разрыва в отношениях между Эго и реальностью. Придерживаясь этого взгляда, Бион (Bion, 1957, 1962a) предполагает, что психотик, пытаясь освободиться от переживания реальности, которую он ненавидит и которой боится, нападает на воспринимающее Эго, т. е. на ту часть своей психики, которая занята восприятием реальности. Далее он описывает, как такое нападение приводит к фрагментации как Эго, так и объектов. Частицы объекта, каждая из которых контейнирует спроецированные элементы Эго, составляют то, что Бион называет «причудливыми объектами» – объектами, порождающими атмосферу повсеместного преследования и страха, подобную «безымянному ужасу».

Необходимость избавиться от такого состояния неотложна, и ощущение тревоги и смятения столь сильно, что психотическая организация, основанная на всемогущественных силах бреда, может оказаться единственным способом создания порядка и избавления от повсеместной тревоги. Пациент может понимать, что созданное таким образом убежище безумно, но, тем не менее, чувствовать, что это лучше, чем катастрофическая тревога, которую он переживает вне этого убежища. В других случаях пациент идеализирует бредовый мир, чтобы принять его в качестве убежища от психотических испытаний дезинтеграции и аннигиляции. Истинные интеграция и безопасность ощущаются невозможными, и, несмотря на свое бредовое основание, убежище обеспечивает стабильность, пока не затронута психотическая организация.

Уже давно признается, что долговременные характеристики бредового психоза имеют восстановительный характер и появляются вслед за внутренней катастрофой. Например, и Фрейд, и Бион подчеркивали, что многие симптомы психоза обусловлены попытками пациента восстановить свое поврежденное Эго и воссоздать разрушенный мир. Так, в случае Шрёбера Фрейд утверждает:

«Конец света представляет собой проекцию этой внутренней катастрофы; его субъективный мир погиб после того, как он лишил его своей любви. <…> И параноик создает его заново, пусть и не прекраснее прежнего, но, по крайней мере, такой, что он снова может в нем жить. Он создает его благодаря работе своего бреда. То, что мы считаем продуктом болезни, бредовым образованием, в действительности представляет собой попытку исцеления, реконструкцию» (Freud, 1911a, р. 70).

Впоследствии он уточнил, что: «Некоторые курсы анализа показали нам, что бред оказывается своего рода заплатой на том месте, где сначала возник разрыв в отношении Эго к внешнему миру» (Freud, 1924, р. 151).

Бион также подчеркивает, что пациент-психотик стремится реставрировать свой поврежденный мир и чувствует себя вынужденным держаться за объекты, контейнирующие части самости, и возвращать их назад в попытке восстановления Эго. Описав создание причудливых объектов посредством проективной идентификации, он говорит:

«Если он хочет вернуть назад любой из этих объектов, пытаясь восстановить Эго, и в анализе чувствует себя принужденным совершить такую попытку, он должен возвращать их назад посредством проективной идентификации в обратном направлении и по тому же маршруту, по которому они были исторгнуты» (Bion, 1957, р. 51).

Эти попытки реставрировать Эго основаны на всемогущей бредовой реставрации, устранении ущерба, причиненного как Эго, так и объектам. Чаще всего создается сложная бредовая система, устраняющая тревогу путем внесения произвольного и зачастую жестокого порядка в ранее хаотическое состояние. Иногда пациент как будто бы верит, что разрыв между Эго и реальностью является результатом нападения на его психику и что именно так в ней образовалась «прореха», через которую будет вываливаться все его психическое содержимое, оставляя в итоге лишь пустую оболочку. Тогда, чтобы закрыть эту «прореху», на помощь призывается психотическая организация, которая накладывает «заплату», и пациент таким образом ощущает свою большую целостность и меньшую угрозу дезинтеграции.

Хотя параноидный бред может сам по себе выглядеть пугающим, зачастую вызывает удивление, как пациент в смутном и неопределенном состоянии преследования, с тяжелой тревогой и деперсонализацией может на самом деле успокоиться, когда его тревоги организуются в бредовую систему. То, что возникло как безымянный и смутный ужас, конвертируется в четкий бред преследования с очевидным облегчением (Berner, 1991; Sims, 1988).

Психотическая организация защищает пациента от страхов психотической фрагментации и на некоторое время может приводить к равновесию, в котором пациент способен удержаться, хотя и ценой тяжелой недееспособности. Однако такое равновесие почти никогда не бывает устойчивым, и пациенту всегда угрожает распад психотической организации и возвращение невыносимой тревоги. В самом деле, зачастую именно когда это равновесие нарушается, пациент обращается за лечением, которое, как он надеется, восстановит психотическую организацию, и для достижения этого он может вовлекать аналитика в сотрудничество с психотическими