Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики - Анастасия Черкасова

Работая с эндогенными больными, как и при выполнении методики пиктограмм, важно уделять большое внимание не только тому, какой предмет больной исключает как лишний, но и тому, как именно он объясняет свой ответ, какой признак он выделяет у остальных трех предметов. Нередки случаи, когда больной дает на первый взгляд верный ответ, но при объяснении демонстрирует расстройства мышления. Например, рассматривая карточку «Стол, стул, кровать, чашка» исключает чашку, что само по себе является верным выбором, но при объяснении своего ответа руководствуется не основным признаком («остальное мебель»), а второстепенным – «чашка фарфоровая, а остальное деревянное» или «из чашки можно что-то потреблять внутрь, из остального нет», что является важным диагностическим критерием.

Кроме этого, нужно обращать внимание также на то, как больной формулирует фразы при своем ответе. Зачастую даже при способности выделить основной признак предметов больной не может дать адекватное название группе выделенных предметов, объясняя свою позицию витиеватыми формулировками, что также указывает на такое расстройство мышления, характерное для эндогенных больных, как вычурность: «Книга, портфель, чемодан, кошелек; лишнее книга, остальное – емкости для хранения», «Письмо, радио, телефон, балалайка; лишнее письмо, остальное – звукоиздающие предметы», «Телега, пароход, матрос, грузовик; лишнее матрос, остальное – передвигающиеся машины», «Птица, стол, очки, молоток; лишнее птица, она противопоставлена миру обитания человека», «Шкаф, кровать, комод, этажерка; лишнее кровать, остальное – средства для того, чтобы положить одежду», «Пила, коловорот, винт, топор; лишнее винт, потому что остальное – инструменты, которыми можно сделать разъем, а винт не подходит для того, чтобы оставить механическое повреждение», «Перо, бритва, нож, ножницы; лишнее перо, остальное человек использует для того, чтобы убрать волосы в конфигурацию прически», «Солнце, керосиновая лампа, лампочка, свеча; лишнее солнце, остальное – представители искусственного освещения», «Зонт, фуражка, пистолет, барабан; лишнее зонт, остальное – атрибутика офицера».

Предъявлять карточки больному следует начиная с элементарно простых, для того чтобы испытуемый понял смысл задания, с постепенным усложнением. При этом не рекомендуется показывать помногу сложных карточек подряд, периодически предъявляя также простые, с целью избегания негативных реакций больного, связанных с невозможностью выполнения сложных пунктов задания.

Рассмотрим примеры ответов, полученных в ходе выполнения данной методики.

1. «Кот, клевер, роза, колокольчик»

В большинстве случаев как больные шизофренией, так и больные ОЗГМ правильно справляются с данным пунктом задания.

Примеры выраженных нарушений мышления:

Шизофрения: «Лишнее кот, потому что у остального есть запахи, а кот просто отдыхает», «Лишнее колокольчик. Кошка олицетворяет ласку, нежность, чувство любви, но у нее есть и защита – коготки, как шипы у розы. У клевера защиты нет, но он может быть розового цвета, это цвет любви, роза и кошка – тоже любовь», «Лишнее кот, остальное похоже листочками».

ОЗГМ: «Лишнее роза, потому что кот пойдет нюхать розу и уколется, а остальное ему нюхать приятно», «Лишнего ничего нет, потому что все это должно быть в домике», «Кот, потому что остальное можно собрать в букет», «Кот, потому что кошки любят надкусывать цветы».

2. «Слон, гусь, ведро, бабочка»

Большинство больных шизофренией дают правильный ответ в данном пункте задания. Примеры грубых патологий: «Лишнее ведро, потому что у остальных есть ноги», «Лишнее ведро, потому что остальное живое – но, правда, в ведре живая вода», «Ведро, потому что остальное – это изображения картинок на стенах», «Лишнее ведро. Вода – это тоже живое, но если она находится в емкости, то она уже мертвая, а остальное живое».

Ответы, характерные для лиц, имеющих грубое органическое поражение головного мозга: в большинстве случаев исключают бабочку, так как находят ведро необходимым для слона и гуся – «Потому что слон и гусь пьют из ведра», «Слон и гусь могут пить из ведра, а бабочка утонет», «Потому что вода нужна слону и гусю», «Слон и гусь пьют водичку».

Другие примеры ответов больных ОЗГМ: «Ведро нужно для воды, гусь нужен – мясо, слон нужен, он интересный – для детей, например, а бабочка не нужна».

Исключает ведро, потому что остальное «животные и насекомое». На вопрос, почему животные и насекомое можно объединить в одну группу, дать ответ затрудняется, начинает рассуждать о том, что «есть ноги, крылья».

«Лишнее слон, потому что остальное находится в сельской местности», «Лишнее ведро, потому что остальные не могут пить из ведра», «Бабочка, потому что она плохая, была гусеницей», «Ведро, остальное находится в зоопарке», «Слон, остальное – привычное для нас, а слон далеко», «Слон, все остальное дома, гусь домашний, бабочка тоже может залететь, ведро тем более находится дома, а слон сюда не вписывается, он большой, его надо в зоопарк», «Лишнего ничего нет, это все зоопарк».

Сначала говорит, что лишнее бабочка, потому что «слон и гусь пьют воду», затем говорит, что «бабочка и гусь летающие», затем заключает, что лишнее ведро, потому что «слон и гусь около водоема, могут самостоятельно им пользоваться, а бабочка пролетает мимо».

«У бабочки и у гуся есть крылья, у гуся и слона – носик».

3. «Сапог, галоша, ботинок, нога»

Больные шизофренией, как правило, дают верные ответы.

Примеры грубых расстройств мышления: «Лишнее живая нога, остальное изображено, оно натуральное, действительное, не фантастическое», «Нога от живого человека, остальное – неживые предметы», «Лишнее нога, она живая, одушевленная; может быть, конечно, макет ноги, манекен, но все равно она лишняя, остальное ботинки».

Ответы больных, имеющих грубые нарушения мышления по органическому типу: «Лишнее нога, остальное обувь, которую одевает нога», «Сапог, потому что остальное можно надеть на ногу, а сапог высокий, так много воды нет», «Лишнее нога, потому что остальное обувь, хотя на самом деле лишнего нет ничего, ведь обувь создана ради ноги», «Лишнее нога, потому что все остальное одевается на ногу», «Лишнее сапог, так как остальное удобно, нужно», «Лишнее нога, остальное – это обувь, которая одевается на ногу».

Иногда можно наблюдать явления так называемых «фабулизационных комбинаций» – например, больная исключает сапог, про остальное говорит «Я бы взяла такое на поляну» Почему именно «на поляну», объяснить не может, говорит «А куда еще?» – подобные ответы иногда встречаются и в протоколах здоровых людей или больных в состоянии ремиссии, но в этом случае они, как правило, сопровождаются улыбкой. В остальных случаях они указывают либо, в данном конкретном примере, на грубое снижение уровня обобщения, свойственное больным с ОЗГМ, когда человек не может в принципе абстрагироваться от ситуаций происходивших или тех, которые могут произойти, именно с ним; либо являются проявлениями высшей степени дезорганизации мыслительного процесса больных шизофренией по типу неспособности удержать возникающие ассоциации отдельно друг от друга, разорванности мыслительного процесса.