Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики - Анастасия Черкасова

Много бантов – «Друзьям делают подарки, например торт, а подарки обычно с бантиками».

«Я +?» – «Найду ли я компанию?»

Земной шар – «Планета Земля, дружба между всеми народами, в каждом народе есть хорошие» (далее следуют пространные размышления о том, что «если бы все объединилось, как СССР, протянули бы друг другу руки помощи, то нашей страны все боялись бы»).

Больная рисует сердце, так же как и на понятие «Любовь», при этом объясняет, что «Дружба – это любовь».

Некоторые из рисунков лиц, имеющих психиатрические диагнозы, можно наблюдать в разделе «Приложения».

Методика представляет собой выполнение операции, направленной на исключение лишнего предмета из четырех после объединения трех остальных на основании важного признака. Существует два варианта данной методики: графический и письменный(«вербальный»). Более предпочтительным для психодиагностической работы является графический вариант, так как рассмотрение изображенных рисунков в наибольшей степени провоцируют нахождение у них второстепенных признаков, искажение уровня обобщения, чем написанные слова. В норме при выполнении данного задания человек должен руководствоваться основным признаком предметов, т. е. совершать обобщение на категориальном уровне. В случаях выполнения данной методики больными шизофренией наблюдается искажение уровня обобщения, т. е. объединение предметов исходя из признаков, не имеющих важного значения, таких как форма, материал, размер, сходство отдельных элементов и т. п. В случаях эндогенных заболеваний так же наблюдается такая особенность мыслительного процесса, как разноплановость, т. е. мыслительный процесс, идущий в разных плоскостях вместо четкого русла, – например, рассматривая карточку «Нож, бритва, ножницы, перо» одна больная исключает перо, «потому что им можно писать», при этом остальная группа имеет не тот признак, что «этим нельзя писать» – она говорит, что «остальное опасное, с этими предметами нужно осторожно обращаться».

Для снижения уровня обобщения, встречающегося при ОЗГМ или при поздних стадиях развития шизофрении (псевдоорганический синдром), характерно объединение трех предметов в группу с помощью представления конкретных ситуаций, взаимосвязи этих предметов. Так, например, при рассмотрении карточки «Стол, чашка, стул, кровать» такие больные, как правило, исключают кровать, потому что «чашку можно поставить на стол, придвинуть стул», т. е. выделенная группа, соответственно, носит название наподобие «чаепития». Зачастую встречаются случаи, когда больные объединяют все четыре предмета, исключая один потому, что им можно проделать какую-либо манипуляцию с остальными тремя, – например, при рассмотрении карточки «Сапог, галоша, нога, ботинок» часто исключают ногу, потому что «остальное надевается на ногу». В более тяжелых случаях больные остаются убежденными в том, что «здесь нет ничего лишнего».

В случаях слабовыраженных нарушений мышления по органическому типу больные в большинстве случаев способны выделить признак предметов, но испытывают затруднения при подборе названия группы. Так, например, они объединяют секундомер, весы и термометр потому, что «ими можно что-то измерить», но не способны дать группе название «измерительные приборы». При более выраженных нарушениях больные определяют выделенные группы на основании более абстрактных функций, т. е. в ряде случаев дают такие определения, как «предметы быта», «предметы обихода».

В случаях существенных поражений головного мозга данное задание вызывает большие затруднения для больных: они подолгу разглядывают предъявляемые карточки, рассуждая, что «ножницами стригут», «бритвой бреются», «градусником мерят температуру», «пилой пилят», «бабочка красивая, радует человеческий глаз», т. е. могут определить, какими свойствами обладает один предмет, но не способны найти общее свойство у нескольких. Для данных нарушений характерно объединение двух предметов вместо трех, выполнение операции с тремя предметами является слишком трудным для понимания больного. Например, рассматривая карточку «Самолет, пароход, автомобиль, воздушный шар», больные объединяют самолет и воздушный шар, потому что «они летают», либо в ряде случаев исключают автомобиль, потому что «остальное движется по воздуху и по воде», при этом являясь неспособными ответить на вопрос, что общего они выделили у предметов, которые «движутся по воздуху», и предметов, которые «движутся по воде».

При грубых нарушениях операциональной сферы мышления по органическому типу при исключении лишнего предмета больные руководствуются признаком «мне это не нужно», «мне это не нравится», «не знаю, что это такое, для чего это нужно», «он плохой», что указывает на интеллектуальное снижение больного и, как следствие, недоосмысление сути задания. В таких случаях больные также часто исключают лишний предмет, потому что, изолированно от других, он обладает каким-либо свойством, дефектом – «птица лишняя, потому что она летит», «ботинок лишний, потому что он без шнурков», «весы лишние, потому что они пустые». Также в ряде случаев больные объединяют предметы в группу потому, что «они чем-то похожи», «у них есть что-то общее», при неспособности дать более развернутый ответ.

Также встречаются случаи, когда больные начинают трактовать предметы, выделяя у них отдельные детали – «крылышки», «слоник», «из дерева», «планка от кровати», «блюдце от чашки», «вещи с замками». Данный феномен, как правило, несет свое начало в крайней выраженности явлений актуализации латентных признаков предметов в сочетании с нарушениями мотивационной сферы по типу фабулизаций, т. е. отдельная выделенная деталь становится краеугольным камнем всего дальнейшего сравнения, и больной в своих рассуждениях уже не может избавиться от нее. В редких случаях подобный феномен можно наблюдать у испытуемых с ОЗГМ, в особенности с эпи-синдромами – там он является результатом выраженной вязкости и ригидности мыслительного процесса; дифференциальная диагностика в данном случае особых затруднений не вызывает, так как подобные особенности обычно бросаются в глаза исследователю уже во время предворяющей проведение тестов беседы с испытуемым.

В качестве примера демонстрации грубых нарушений мышления при выполнении методики «Исключение четвертого», характерных для шизофрении при наличии грубой сформировавшейся дефицитарной симптоматики и, соответственно, ее схожести с ответами «органических» больных, можно рассмотреть следующий случай.

Больная М., 74 лет (болеет примерно с 18-летнего возраста), диагноз «Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения. Параноидный синдром».

Больная долго рассматривала картинки, уточняла, что изображено, тут же забывала, многократно спрашивала снова, не понимала, что нарисовано: «Что это? Корабль? Не видно. А это что? А это корабль, да?», обращала внимание на несущественные детали, пример: «Слон, гусь, ведро, бабочка»(карта № 2) – «Это птица? А это утка или гусь?», просила подробно ей объяснять, что нарисовано, тут же забывала, снова задавала одни и те же вопросы. Ни в одном случае не смогла адекватно выбрать лишний рисунок, демонстрировала грубые нарушения операциональной сферы мышления по типу снижения уровня обобщения: «Кровать, чашка, стол, стул; лишнее – кровать, потому что она не нужна, кровать тут уже надоела всем»; «Корабль, самолет, автомобиль, воздушный шар; лишнее – воздушный шар, он не нужен, остальное работает»; «Птица, стол, молоток, очки» – «Это какая птица, это голубь, да? Лишнее – стол, он не нужен, голубь лучше»; «Секундомер, настенные часы, будильник, монета – 5 копеек» – «Лишнее – секундомер, он плохой, а это монета, 5 рублей, если добавить еще 8 рублей, то это будет четвертинка хлеба». Во многих случаях не могла выбрать лишний рисунок, либо не давала ответа, либо выбирала любой рисунок: «Шкаф, кровать, комод, этажерка» – «Что тут плохое? Комод плохой, не нужен, да? Или комод нужен? Что плохое? Пусть комод плохой, это лишнее».