Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах - Энтони Дэвид

* * *

Мне пришлось воспитать в себе смирение перед суицидальным поведением, когда я проходил стажировку в небольшой больнице общего профиля. Полгода я проработал в приемном покое скорой помощи и первым встречал поступающих туда больных. В этой больнице к поступающим по скорой помощи разработали крайне инновационный подход. У нас было несколько “бригад”, работавших в разных случаях, что позволяло быстро накапливать опыт и знания и делиться ими. Была “бригада по боли в груди”, “бригада по желудочным кровотечениям”, особая бригада для тех, кому больше шестидесяти пяти. Просто поразительно, сколько больных, приехавших или пришедших в наше отделение, удавалось сразу передать нужной бригаде. Читатель вправе вообразить, будто у стажера, отвечавшего за “остальные категории” неотложных случаев, практически не было работы – так, иногда какая-нибудь пневмония или диабетическая кома. Так и было, не считая одной категории, которая в восьмидесятые годы прошлого века стремительно росла: преднамеренная попытка самоотравления посредством передозировки. Нередко мне приходилось осматривать и направлять в палаты десяток таких пациентов за одну-единственную ночь.

Студентом я видел, как лечат большинство таких больных. Передозировка парацетамола может оказаться смертельной, поскольку этот препарат токсичен для печени, а старые антидепрессанты иногда вызывают остановку сердца, но сплошь и рядом люди пытаются отравиться менее ядовитыми бензодиазепинами вроде валиума и либриума или что там держат в аптечках – антибиотиками, пилюлями от несварения и так далее. Поскольку “передозировки” относительно неопасны, а случаев было очень много, особенно в нерабочее время и в выходные, подобных больных считали досадной помехой врачам или, хуже того, полагали, что они заслуживают наказания, поскольку сами виноваты в своем состоянии. Некоторые сотрудники отделения скорой помощи обожали промывать желудки – это крайне неприятная процедура, во многих случаях ненужная. Кое-кто требовал ставить мочевой катетер – тоже неприятная и зачастую болезненная манипуляция, которая по-настоящему требуется редко, разве что если надо следить за функцией почек у больного при сильной сонливости или передозировке лекарств, влияющих на выделение мочи. Многие врачи и медсестры обращались с такими больными резко и без всякого сострадания. Подобная практика была если и не повсеместной, то, во всяком случае, широко распространенной. Когда я все это вспоминаю, меня пробивает дрожь, и мне стыдно, что я не вмешивался. Наверное, думал, что так и правда можно предотвратить дальнейшие попытки – ведь многие поступали в больницу с передозировкой по многу раз подряд. Да и что я знал тогда, в самом деле?

На протяжении этих тяжелых шести месяцев я усвоил, что лучшая стратегия – проявлять сочувствие и не осуждать. Подчеркиваю: это не потому, что я от природы человек особенно добрый и понимающий. В то время это был чисто прагматический вопрос. Через меня проходило много больных. Кому-то требовалась экстренная реанимация, и их нужно было распознавать сразу; кто-то мог устроить в отделении сущий бедлам, поскольку впадал в буйство и не слушался врачей. Когда выдается напряженная ночь, крайне некстати еще и разбираться с больным, который требует, чтобы его отпустили, хотя врачи настаивают на госпитализации, и норовит сбежать из палаты, так что его приходится удерживать, или с целой толпой рассерженных пьяных родственников, которые настаивают, чтобы вы положили больного в реанимацию, отправили в психиатрическую больницу или немедленно выписали.

Пациенты с передозировкой, которые попадали ко мне, иногда страдали от интоксикации, иногда злились, иногда были вялыми и безразличными. Чаще всего это были молодые люди, попавшие в беду, – они считали, что у них не осталось иного выхода, и ощущали себя в ловушке. Стоило вежливо и мягко задать простой вопрос “Расскажите, что случилось?”, и я неизменно слышал горькую историю об одиночестве, абьюзе, отчаянии, о том, как больно, когда тебя бросил парень или выгнали из дома родители. Иногда положение было и правда тупиковым, а человек, угодивший в эпицентр событий, – глубоко неблагополучным. Черствость (“Нечего тут сцены закатывать, утром будете дома”) и назидания (“Вы что, не знали, как опасен парацетамол?”), даже оправданные на первый взгляд, не приводили ни к чему, кроме обид, и лишь усугубляли эмоциональное состояние больного.

На стажера или старшую медсестру возлагали также обязанность оценить риск и серьезность намерения самоубийцы. Интуитивно представляется, что здесь важно учесть степень продуманности действий, меры, принятые, чтобы тебя не остановили и не раскрыли твоих планов, летальность метода (прыгнуть под поезд или проглотить несколько таблеток), но на самом деле не существует простой формулы, которая позволяла бы количественно оценить совокупный эффект. Можно, конечно, просто спросить, почему больной так поступил, но на это редко услышишь значимый ответ. А неспешный сочувственный разговор позволит получить награду в виде осмысленного рассказа, который, правда, не стоит принимать за чистую монету, даже если пациент не пытается тебя обмануть. Вряд ли тебе признаются, что решили покончить с собой, чтобы жена почувствовала себя виноватой или чтобы домовладелец не вышвырнул на улицу, хотя подобные объяснения вполне соответствуют обстоятельствам, которые привели к попытке самоубийства. Многие скажут “Просто хочу умереть” или “С меня хватит, мне незачем дальше жить”, но у меня складывается впечатление, что, если удается наладить сколько-нибудь доверительное общение, большинство ответят куда менее однозначно: “Сам не знаю, зачем я это сделал”, “Совсем растерялся, не понимал, за что хвататься”, “Больше не мог выносить это чувство”. Сдается мне, таким объяснениям можно верить.

Психиатры давно пытаются провести грань между самоубийством и самоповреждением. Предложили даже термин “парасуицид”, но он не прижился. Эпидемиология самоубийств и самоповреждений показывает, что они затрагивают разные группы. Самоповреждение распространено гораздо шире: около 400–500 случаев на too тысяч населения в год. Оно особенно характерно для молодежи, а с возрастом сходит на нет. У самоубийства такой тенденции к убыванию не прослеживается. Парасуицид больше распространен среди женщин, суицид – среди мужчин. Однако есть и обширная зона пересечения. Луис Эплби, директор организации National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (Национальное агентство конфиденциального расследования убийств и самоубийств при психических расстройствах), сформулировал “правило 50”, практичное и до того легко запоминающееся, что это не может не бодрить: у 50 % покончивших с собой есть история самоповреждений; риск самоубийства повышается в 50 раз в течение года после самоповреждения; каждый пятидесятый из попавших в больницу в результате самоповреждения через год будет мертв. Самоповреждение поджигает фитиль, но очень длинный и извилистый, и обычно огонек рано или поздно тухнет, однако случается, что он доползает до запала, и тогда все кончается трагически. Организация Луиса Эплби также выяснила, что особенно высок риск самоубийства сразу после выписки из больницы, особенно в первую неделю и тем более в первый день. Что и оказалось роковым для Томаса.

* * *

Я никак не мог примириться со смертью Томаса и преодолеть ощущение, что я предал его и его семью, и это заставило меня закопаться в научную литературу в поисках утешения, а может быть, просто чтобы притупить острую боль. Именно там я и обнаружил потрясающие статистические сведения о самоубийстве на уровне популяции. Масштабная картина, эпидемиологическая точка зрения многим ученым кажется сухой, обезличенной и холодной, как и архивы свидетельств о смерти, на которых она строится. Но ведь именно практические коррективы на уровне популяции позволили изменить ситуацию.