Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах - Энтони Дэвид

Здесь и заявляет о себе когнитивный подход. Возьмем, к примеру, память. Стоит поговорить с больным депрессией о прошлом – и станет очевидно: во всем, что он рассказывает, преобладает плохое. Чтобы добиться от такого человека хороших новостей, придется попотеть (причем обеим сторонам). При депрессии больной не принимает решение быть угрюмым, более того, депрессия далеко не всегда вызывает угрюмость, хотя, когда размышляешь о настроении и когнитивных процессах, трудно отделить причину от следствия. Как выяснили психологи, изучавшие воспоминания в контролируемых условиях – например, реакцию на особый набор слов или стимулов, – при депрессии плохие ассоциации у человека возникают гораздо легче и скорее, чем хорошие. Типичное когнитивное искажение. Не то чтобы все остальное забыто – оно просто не приходит на ум. Все мысли и воспоминания, которые сразу пробиваются на поверхность, негативны. Представьте себе, что я задам вам самый невинный вопрос: чем вы занимались на прошлой неделе? Если у вас депрессия, вашу память захлестнет волна всего плохого, неприятного, скучного, неудачного, досадного, что с вами происходило, и она вытеснит все приятное, радостное и даже банальное и нейтральное. И если до этого вы не чувствовали себя в депрессии, то после моего вопроса точно почувствуете. Налицо порочный круг. Если начинаешь с плохого настроения, дальнейшие скверные мысли видятся нормальными, ведь это status quo, и плохое настроение само себя подкрепляет.

Некоторые исследователи, в том числе Марк Уильямс, обнаружили еще одну характерную черту депрессивного мышления: склонность к избыточному обобщению, особенно личных автобиографических воспоминаний3. Когда у человека депрессия, ему трудно в ответ на вопрос привести конкретные примеры тех или иных поступков, диалогов или эпизодов и вспомнить единичные события – это и есть избыточное обобщение. Приведу пример: расскажите мне о школе. На это при депрессии часто отвечают: “Терпеть ее не мог. Мне было скучно, мы все там скучали”, – а не, скажем, “Да, я провалил экзамены повышенного уровня, зато с общением все было прекрасно. В старших классах у меня сложилась отличная компания”. Или в ответ на ключевое слово “праздник”: “Все дни рождения, которые я устраивал, оборачивались катастрофой!” – а не, скажем, “Мое совершеннолетие мы отмечали в местном пабе. Все начиналось неплохо, но потом кое-кто напился и устроил драку. Катастрофа!”

Избыточные обобщения не оставляют простора для интерпретации, не пробуждают других воспоминаний, которые могли бы поместить событие и память о нем в более широкий контекст. Это как кликнуть по ссылке и обнаружить, что тебя перенаправили на другой сайт. Из этого порочного круга трудно вырваться, поскольку такого рода обобщенно-плохие мысли вызывают только другие себе подобные, и выхода не видно. Иначе говоря, при депрессии начинаешь бесконечно пережевывать все свои дурные воспоминания.

* * *

В конце концов я уговорил Томаса лечь в больницу: ему нужно передохнуть, это совсем ненадолго, в больнице мы быстрее сможем подобрать ему медикаменты, а главное, у нас ему ничего не грозит. Томас неохотно уступил.

Он был глубоко несчастен. Ему претило, что его постоянно дергают для осмотров, что невозможно уединиться, что кругом царит неразбериха, неизбежная даже в лучших психиатрических отделениях. Узнать Томаса поближе было трудно. О своем прошлом он рассказывал примерно так: “Уныло, скучно, ничего никогда не происходило… Мама с папой обращались с нами хорошо, но свою любовь особенно не проявляли. Очень много места занимала церковь. На самом деле это скорее “хорошо”, но иногда я, можно сказать, жалею, что не было никаких катастроф – по крайней мере, было бы о чем поговорить”.

Мы добавили еще один сильный антидепрессант, и через несколько недель настроение у Томаса стало улучшаться, он начал оптимистичнее смотреть на жизнь. Приехала его жена Джен и с радостью отметила улучшение. Томасу было скучно у нас, и он ужасно истосковался по детям. Он умолял меня отпустить его домой. Это опять же потребовало переговоров, и мы сошлись на том, что у Томаса будет несколько “увольнительных”, с каждым разом все дольше и дольше. Мы будем работать с ним и с его женой, чтобы оценивать прогресс и исходя из этого рассчитывать время и продолжительность каждой “увольнительной”. Мы не стремились навсегда переселить его в больницу, но не могли в одну секунду лишить его всякой помощи. Первый отпуск – несколько часов – прошел гладко. Тогда мы договорились, что Томас проведет дома целый день. Он вернулся приободренным и полным надежд на будущее. Во время обхода, когда Томас разговаривал с другими врачами, медсестрами и нашим штатным психологом, все решили, что ему гораздо лучше. Он не возражал против постоянного приема лекарств. Его не беспокоили побочные эффекты, и он был убежден, что лечение поможет ему, как в прошлый раз. Мы обсудили, что, когда он выпишется из больницы, нам нужно будет поговорить с его работодателем. Я составлю все необходимые документы, подтверждающие, что ему необходимо лечиться, но нет никаких причин прекращать работу. Томас вздохнул с облегчением – у него словно гора с плеч свалилась. Чувствует ли он себя виноватым? Нет, конечно. Все это были глупости – это говорил не он, а депрессия. Так или иначе, хватит с него всей этой религиозной чуши. Джен сказала, что с нетерпением ждет его дома, даже если он еще не совсем пришел в норму. Мы договорились, что он поедет домой на выходные. Если все пройдет хорошо, на следующей неделе назначим дату выписки.

Больше я Томаса не видел. Во вторник Джен приехала в больницу и рассказала, что произошло. Том вернулся домой. Он был спокоен. Они поужинали и легли в постель. Занимались любовью – было хорошо. Наутро он отвез детей в школу. Сразу после этого он, судя по всему, выехал на ближайшую автостраду, остановился и вышел из машины. По словам случайного очевидца, Том был явно чем-то взволнован – и вдруг выбежал на дорогу прямо перед несущимся грузовиком и погиб на месте.

занимались любовью… грузовик… погиб на месте…

У меня перехватило горло.

Джен была неестественно спокойна. Она объяснила, что должна “держать себя в руках” ради детей. Не хотела об этом думать. Медсестры бросились утешать ее, но в итоге это она их утешала. Она никого не винила и была благодарна нам за помощь. Дело передадут коронеру, и Джен очень беспокоилась, как отнесутся к вердикту родные мужа, для которых самоубийство – тяжкий грех. Пока что она собиралась отправить детей к бабушке – своей матери.

Через несколько недель Джен позвонила в больницу. Коронер вынес вердикт “несчастный случай”. Он знал, что Томас добровольно лечился в психиатрической больнице, откуда вышел временно и с разрешения врачей, и что у него была депрессия, но покойный не оставил предсмертной записки, и было очевидно, что ему становится лучше, раз его отпустили домой на выходные. В тот день Томас ни с кем не говорил о самоубийстве. Коронер решил, что он, вероятно, задумался и не видел, куда идет. Шоссе оживленное, там постоянно кто-то гибнет.

Джен понимала, каковы были варианты: либо самоубийство, либо “открытый вердикт”, при котором причина смерти считается неустановленной. Я подумал, что вероятнее было, пожалуй, второе. Исследователи самоубийства в целом полагают, что большинство открытых вердиктов – это на самом деле суицид, просто на решение влияют факторы вроде отсутствия предсмертной записки. “Несчастный случай” был явной натяжкой, но спорить мы не собирались. Для родных Томаса так было, наверное, лучше всего: такой вердикт помогал им пережить страшную трагедию. И, по крайней мере, избавлял от стигматизации.