Обнаженная медицина. Рассказы дерматовенеролога о суровых врачах и "везучих" пациентах - Дмитрий Кушкин

Когда врач получает мало, он подумает, покупать ли ему книжку для дальнейшего своего саморазвития? Хорошая книга сейчас стоит 3–5 тысяч рублей. А зарубежную книжку он купит, которая стоит 200–300 евро? А статьи почитать? Для этого нужно не только английский знать, еще нужно состоять в профессиональной организации, платить членские взносы, а это 100–300 евро в год и плюс за каждую полнотекстовую статью нужно заплатить в среднем 15–20 долларов-евро. Вот так. Сколько статей нужно прочитывать в месяц, чтобы быть на волне? Вопрос не риторический, а чисто материальный. Бесплатно только в Ленинской библиотеке — информация пятидесятилетней давности — каменный век. А для того, чтобы идти в ногу со временем, развиваться, изучать новые методы, технологии, препараты и прочее нужно постоянно что-то читать, изучать. И я в какой-то момент понял, что нужно стремиться к этому. Если ты замыкаешься, останавливаешься в развитии, то все это — начало конца. Движение — жизнь, замер — погиб. Вы на приеме заметили, что доктор жив? Вероятно, он не всю благодарность использует на покупку колбасы. Что-то выкраивает и для личностного роста. Не благодарите врача спиртным, это унизительно. Как и унизительно то, что врач со своим официальным доходом вынужден брать взятки. Нонсенс для всего мира, а у нас — как норма жизни.

Вся беда в том, что в больницах наша система здравоохранения ставит не те цели, к которым надо стремиться. Если ты, врач, в системе, и ты не ставишь перед собой цель помочь пациенту, то ничего хорошего из этого не выйдет. Без цели ты превращаешься в работника по найму. У него режим с 9.00 до 18.00, с интервалом каждые 12 минут на пациента. Его задача — обеспечить определенное количество повторных визитов. Нет цели — вылечить. Нет показателя эффективности работы — сколько больных с определенной нозологией ты пролечил за год, с какой степенью тяжести они были, с каким результатом, сколько и каких было осложнений. И как этот показатель считается. Одна формула. Одна методика расчета для всех. И открытая статистика, чтобы любой пациент, другой врач, страховая компания могли видеть результат работы, измеренный по известной и единой для всех методике в цифрах. Например, по такому-то диагнозу врач за год прооперировал, пролечил столько-то пациентов, у пациентов степень тяжести была такой-то, столько-то выздоровели, столько-то дней в среднем они болели, столько-то осложнений было зафиксировано. И не надо ничего выдумывать. И формулы, и методики расчета, и способы предоставления этой статистической информации по каждому врачу уже отработаны в мире и используются. Мы же, как всегда, своим сакральным путем идем. Есть куча «критериев качества», которые вводятся приказами Минздрава и на практике превращаются в очередные бумажные формы, формуляры и бланки отчетности, имеющие к качеству медицинской помощи весьма смутное отношение. Зачастую мы меряем процесс, а не результат. Хотя измерение процесса нужно для принятия управленческих решений, а вот измерение результата нужно для оценки правильности принятия этих самых решений. Но никак одно не должно заменять другое. Пациенту нужен результат, а не процесс. Иначе, как у Райкина, «к пуговицам претензий нет».

Есть у нас среди критериев качества медицинской помощи такой — повторные визиты. Если человек пришел один раз и больше не пришел — что это за доктор такой? Доктор, к которому повторно никто не хотел прийти, не очень хороший доктор. Ведь так мы думаем? На первичном приеме ты должен посмотреть, послушать, о чем-то подумать, назначить обследование. А потом уже, основываясь на динамике наблюдения и результатах этих исследований, назначить лечение. У тебя 12 минут на каждого пациента. Получается, что в день ты обязан принять 40 человек. На самом деле, все хронометрировано. 40 человек — это не критично. В Германии врач принимает и до 60 человек. Но тут другой подход. Перед тем, как пациент попадает к врачу, администратор доврачебного приема собирает весь анамнез, заполняет чек-листы, опросники, формализованную карту. Врач уже не тратит время на сбор жалоб, историю жизни, выяснение аллергических реакций, курение, записывание всего этого корявым почерком в медицинскую документацию и прочее, это все удел доврачебного этапа. И врачу остается оценить уже полученную информацию и принять решение, назначить лечение.

В России на одного пациента должно тратиться 12 минут, итого 40 человек в день. В Германии на одного пациента положено 10 минут, итого 60 человек в день. Немцы справляются, мы — нет. А все потому, что в Германии предусмотрен доврачебный этап обследования, где медсестра собирает все жалобы и заполняет все формы. У нас это делает сам врач.

Куча времени сэкономлена! А у нас врач как социальный работник: «А поговорить?» О чем поговорили, надо записать. Вот так. Писанина и план — обеспечить повторный прием. И больше тебе ничего не интересно или не осталось времени.

Была одна очень печальная ситуация год назад, когда я сидел на приеме в государственном диспансере узкого профиля в качестве наблюдателя на приеме у рекомендованного врача. С утра до вечера я провел целый день с этим доктором. У доктора есть минут на одного больного, есть план повторных визитов. Одному из пациентов, просматривая амбулаторную карту, результаты анализов, он говорит:

— Это вы сделали, это вы сделали. Хорошо. Вам нужно сделать соскоб. Вот вам направление — записывайтесь на соскоб. Все, до свиданья!

Пациент уходит. Я спросил у него:

— Почему сразу не берете на соскоб? Зачем нужно назначать исследование в дополнительный визит?

Четкого объяснения не последовало. Заходит новый пациент.

— Так, — говорит доктор, — соскоб у вас есть, идите на УЗИ! До свиданья!

— Почему?! — спрашиваю я.

— Потому что у нас план по повторным приемам!

Он гоняет пациентов по разным кабинетам, выдавая последовательно в час по чайной ложке, то есть вместо всех назначений за один раз, сначала одно, потом ко мне, дам направление на второе, потом ко мне, потом на третье и так далее по бесконечному кругу. Кругу ада. То одно сделайте, то другое. Не потому что так идет алгоритм диагностического поиска, а потому что нужно, чтобы пациент ходил к нему, через него, от него. Сидел в очередях, ждал заветного направления на следующее обследование. Он со всеми исключительно вежлив, какие положительные отзывы у пациентов я про него услышал. И внимательный, и сердечный. А он, как мне кажется, издевается. Ах, у вас срок анализа, который вы сдали по моему направлению, вышел: больше двух недель прошло. Ну и что, что ко мне очередь на три недели вперед. Как же я вас направлю в стационар с несвежими анализами? Давайте, все по новой сдавать.

Время идет, болезнь прогрессирует. Срок плановой операции оттягивается. Прогноз ухудшается. Зато показатель выполнения плана повторных приемов — лучший по диспансеру.