Руководство по пользованию медициной - Александр Мясников

Попытки защитить пациента, применяя защитные фартуки на особенно чувствительные органы – когда-то они были свинцовые, сегодня висмутовые – обязательны, но не так уж и эффективны. Правда, мужские яички они защищают прилично: снижают дозу облучения на 87–96 %. Но вот женскую грудь уже меньше – 40–61 %, а дозу на такой радиочувствительный орган, как щитовидная железа, – всего на 31–57 %.

Особенно велика доза облучения при мультиспиральной КТ сосудов сердца и ангиографии. И тут надо действовать, тщательно взвесив все «за» и «против». Например, 60-летнему пациенту с повышенным холестерином и неясными болями за грудиной мультиспиральная КТ поможет поставить правильный диагноз и предотвратить возможный инфаркт. А вот 40-летней женщине, никогда не курившей и жалующейся на покалывание в боку, подобное исследование только спровоцирует рак груди. И даже если не спровоцирует, то риск неоправданно велик! Что вы там ожидали увидеть? Максимум субклиническое уплотнение сосудистой стенки, ни о чем не говорящее и ни на что в этот момент не влияющее… Запомните: не бывает безопасного рентгена! Даже рентгенологическое обследование зубов – значительный фактор риска, провоцирующий менингиомы и другие опухоли мозга (ну да, облучаем как раз голову). Дозы суммируются и могут причинить вам вред даже сегодня, когда разработана аппаратура со значительно меньшими дозами излучения на одно исследование, чем это было раньше.

Есть такое понятие – коллективная доля облучения. В Америке она с 80-х годов увеличилась в 7,3 раза! Одним рентгеновским облучением дело не заканчивается. ВОЗ относит радиочастотное электромагнитное излучение к канцерогенам. И если мобильных телефонов, микроволновок, электронагревателей нам не избежать, то зачем еще подвергать себя ненужным исследованиям, при большинстве которых облучение происходит.

Диспансеризация – регулярное обследование здорового человека (или больного с хроническим заболеванием стабильного течения) с целью раннего выявление значимой патологии. Например, онкологии или факторов риска для атеросклероза, диабета и проч. Диспансеризация населения в значительной мере – заслуга советской медицины. Строго говоря, массовая диспансеризация, или скрининг, были переняты странами Запада именно у СССР. Мой отец входил в Объединенный комитет по здоровью во время визита Буша-старшего. Я помню, как он рассказывал о восторженных отзывах американцев об организации нашего здравоохранения! Мне тогда это было странно слышать, нашей медициной и тогда мы все были недовольны. Плюсы диспансеризации хорошо известны и неоспоримы. Обнаружить болезнь в самом зачатке, выявить предпосылки к ней – значит эффективно лечить и предупреждать. Только ведь это уже 6-я глава этой книги. Вы уже подготовлены к тому, что имел ввиду Экклезиаст, говоря «многие знания приводят ко многим печалям». Если бы все было так линейно просто!

Все дело в тех самых массовых ложноположительных результатах обследований, о которых мы уже столько говорили. Вал этих данных «неясной клинической значимости» рискует погрести под собой саму идею диспансеризации (скрининга). Поэтому чтобы сохранить всю неоценимую пользу раннего выявления болезни, необходимо определить: кому, когда, что и сколько! Иными словами, скрининг (диспансеризация) обязателен для каждого, но НЕ ПО ПЛОЩАДЯМ, а строго по алгоритму, разработанному специально для каждого возраста и в соответствии с наличием факторов риска. Скрининг на раннее выявление скрытых болезней должен в идеале соответствовать 4 принципам.

1. Болезнь должна быть достаточно распространенной и серьезной по своим последствиям. Допустим, нет никакого смысла «просеивать» миллионы людей через ряд исследований, чтобы выявить кисту селезенки. И встречается не часто, и совершенно доброкачественна по сути. Или множественный склероз – болезнь не такая уж и частая, хотя и грозная по своим последствиям. Слишком дорого обойдется такой скрининг. Тем более он будет противоречить следующему принципу диспансеризации.

2. Против болезни, на которую проводится скрининг, должно существовать эффективное лечение. Мы стараемся выявить болезнь на ранней стадии, чтобы раньше начать лечить и предотвратить ее развитие. Если такого лечения пока нет, если в основном лечат только обострения, то проводить скрининг при бессимптомном состоянии смысла нет. В этом значение следующего принципа.

3. Лечение в бессимптомный период должно быть эффективнее, чем тогда, когда симптомы уже есть (а так бывает далеко не всегда). Примеры: волчанка, тот же множественный склероз, многие болезни печени и т. д.

4. Экономическая и медицинская эффективность скрининга должна подтверждаться временем (или опровергаться, это как посмотреть!). Классический пример – рак простаты. После введения в 90-х годах поголовного скрининга мужчин на уровень простатспецифического антигена врачи стали выявлять этот рак в десятки раз чаще и на самых ранних стадиях. Количество операций возросло многократно, а вот смертность от этого вида рака как была, так практически и осталась на том же уровне, ничуть не уменьшившись!

Что же мы с таким энтузиазмом оперировали и уничтожали? Оказалось, что на таких доклинических стадиях рак простаты может прогрессировать, а может и нет! И процент здесь 50/50! А операция – это и импотенция, и недержание мочи, и прочие малоприятные вещи! Именно поэтому сегодня во всем остальном мире предлагают либо вмешательство, либо наблюдение. Звучит дико: наблюдать за раком, но медицинская наука считает такой подход вполне оправданным. И скрининг на рак простаты сегодня перестал быть поголовным. Его предлагают мужчинам в 50 лет и старше, объяснив предварительно все «за» и «против» такого скрининга. То есть теперь это совместное решение врача и пациента. Я понимаю, что непрофессионалу, человеку других профессий такое слышать более чем странно! Звучит как посягательство на святые принципы раннего выявления и профилактики болезней!

Как-то я рассказывал про современные подходы к скринингу в прямом эфире популярной радиостанции. Так прямо во время передачи ведущему на личный телефон пришла СМС от одного из вице-премьеров: «Вы там с ума сошли, такие вещи на всю страну говорить?» Поймите правильно, современная медицина не против скрининга (диспансеризации), она против того, чтобы искать в темной комнате черную кошку, особенно тогда, когда ее там нет!

Нужно выявлять и разделять пациентов по группам риска и предлагать те или иные исследования не всем скопом, а с умом, прицельно. Например, почему не проводят поголовный скрининг на рак яичников? Потому что если на УЗИ находят подозрительные изменения, и при этом они подтверждаются другими анализами, больную отправляют на операционный стол (не могут в такой ситуации не оперировать!). А на операции рак подтверждается только у 3 % оперированных женщин, у которых не было факторов риска для такой болезни, но были изменения на скрининге. На одну действительно необходимую операцию приходится 29 сделанных зря – с операционными рисками, осложнениями, процентом смертности. Подобная ситуация была с одной моей близкой знакомой. Пошла на компьютерную томографию больше из любопытства, а вышла с диагнозом «рак яичника с метастазами»! На операции рака, к счастью, не оказалось! Так что же, раз так, то скрининг на рак яичников не проводить вовсе? Этот «немой убийца» (течет бессимптомно до самых поздних стадий) – второй по частоте гинекологический рак в развитых странах. Нет, почему же, проводить! Но не поголовно всем, а только женщинам с факторами риска: тем, у которых в роду были случаи рака яичников или груди.