Руководство по пользованию медициной - Александр Мясников

И наконец самое страшное: огромный процент самоубийств, особенно у врачей-женщин! Он в разы превышает статистику по стране! В Америке в 4 раза выше, в Великобритании – в 2,5 раза, чем у обычных женщин того же возраста. Цифры у врачей-мужчин не такие ужасающие, но то же: на 70 % выше, чем у ровесников-неврачей.

Я специально оттягиваю разговор о ситуации с врачами у нас в России. Как ни прячь голову в песок, факт остается фактом: мы страна пьющая. Сильно пьющая! Я считаю, что можно вполне экстраполировать на нас данные американской статистики: процент врачей, злоупотребляющих алкоголем и прочим, у нас не меньше, чем в среднем по населению. Да, у нас нет такой изнуряющей гонки за знаниями, это у них сойдешь с дистанции очень быстро, у нас не так (к сожалению!). Но у нас свои проблемы: низкие в большинстве своем зарплаты, тяжелые условия труда, обострившаяся вокруг медицины обстановка и падение престижа профессии врача.

Да, в этом отчасти виноваты мы сами: нежелание самообразовываться, нежелание снисходить до пациента и разговаривать с ним, если только не ставишь перед собой задачу вытянуть из него деньги, много в чем виноваты мы сами. Но все равно в целом мы не заслуживаем чернящих нас публикаций и передач, потока злобных жалоб и обвинений, а то и физических нападений. Все-таки подавляющее число врачей пришли в медицину по призванию, и не наша вина, что система сегодня требует от нас не знаний и постоянного самообразования, а работы в поте лица и провоцирует на зарабатывание любой ценой! Как итог: то же эмоциональное выгорание, злоупотребление алкоголем, безысходность, депрессии, разводы и самоубийства. Врач в этом смысле везде – профессия повышенного риска. И общество должно всеми силами эти риски снижать, иначе получится порочный круг: общество состоит из людей, и кто же тогда будет вас лечить? Только мы, других у вас нет, берегите нас!

Когда я работал в Африке, у местного население было поверье, что рентген обладает лечебным действием. С чем бы они ни пришли в госпиталь, просьба всегда была одна: «Сделайте мне рентген!» Было очень трудно объяснить им, что рентген не лечит. То есть объяснить было вообще невозможно; они понуро отходили, считая, что не понравились белому доктору, и он им отказывает в эффективном лечении! (А вот фотографироваться, наоборот, боялись, считая, что это приводит к сглазу!)

Мало кто у нас в этом сознается, но практика показывает, что большинство россиян считают так же! Как иначе объяснить такую тягу нашего населения к рентгену, КТ, УЗИ? Если доктор вам не сделал рентген или УЗИ, то, считай, ходили к нему зря! Люди не понимают, что, придя к врачу, они дают ему задачу с несколькими вводными. Ну, например, сухой кашель последние 3 месяца, температуры нет, одышки нет, иногда побаливает голова. Отчего это и что делать? Врач либо сам, либо по вашему настоянию, не особенно заморачиваясь сбором анамнеза и осмотром, назначает рентген и анализ крови. Тем самым вовлекают в задачу новые вводные. На рентгене «усиление легочного рисунка в прикорневой зоне» и кальцификат, в анализе крови – умеренное повышение эозинофилов. Поскольку кашель не проходит, далее идет КТ легких (а вдруг туберкулез или рак?), расширенные анализы на выявление аллергии или паразитов (эозинофилы могут быть повышены и при этих состояниях, а могут и нет).

Сложить 2 + 2 просто, а вот 2, умноженное на 4, плюс 16, деленное на 3 и умноженное на 47 – гораздо сложнее! (Цифры взяты произвольно, для иллюстрации.)

Правильно сложить. Когда это необходимо, ничего не попишешь, надо решать. Но в нашем примере первое слагаемое – хронический сухой кашель есть, а второе слагаемое легко было определить без всяких тестов, просто внимательно расспросив. Сухой кашель – это, как правило, либо астма, либо рефлюкс (заброс кислого содержимого желудка в пищевод), либо гайморит, либо побочное действие лекарства. Изжоги нет, свистящих хрипов нет, признаков гайморита нет. Но вот есть артериальная гипертония. И человек принимает популярное лекарство от гипертонии эналаприл (энап). А вот оно классически провоцирует сухой кашель. Вот вам и второй компонент.

2 (кашель без явных провоцирующих причин) плюс 2 (прием энапа) равно 4 (замена энапа на другое лекарство). И никаких КТ или анализов крови. А сделали бы – неизвестно, куда это завело бы. Тут как в геометрии: кратчайший путь между двумя точками – прямая!

Самая большая опасность инструментальных методов исследования – большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать – не ясно! Надо отчетливо понимать: на сегодня большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что даже зная этот факт, их теперь надо рассматривать как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!

Вот вам пример. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод как КТ – компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, прошедших полную диагностику на компьютерном томографе. Различные отклонения были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одни! По результатам 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез в теле вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное – ложноположительные изменения. Казалось бы: ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошли через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые – через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.

Ну да: был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты! Посмотрите статистику.

1. Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более.

2.Камни желчного пузыря – у каждого 10-го здорового человека.

3. Камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.

4. Киста печени у каждой 20 женщины, у мужчин реже.

5. Гемангиомы печени: до 20 % обследованных (Natural history of hepatichaemangiomas: clinical and ultrasound study. Gandolfi L, LeoP, SolmiL, 1991;32(6):677). Получается, что каждый 5-й.

6. Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска (Magnetic resonance imaging of the lumbarspine in people without back pain. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, N Engl J Med. 1994;331(2):69).