Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

черты и установки терапевта, как смирение и скромность, желание слушать и учиться у пациента и коллег, отказ от иллюзии знания ответов на все вопросы. Кроме того, терапевт должен обладать твердостью характера, развитым чувством личной и профессиональной этики, адаптивной преданностью делу и развитым самоконтролем.

Иными словами, терапевт, работающий с пациентами, страдающими от последствий хронической детской травматизации, должен обладать высоким уровнем психического здоровья. Профессия терапевта трудна сама по себе, а работа с хронической травмой предъявляет к терапевту еще более высокие требования. Терапевт должен учитывать множество аспектов, связанных не только со сложным миром пациента, но и обстоятельствами собственной жизни, которые могут повлиять на его действия как терапевта. Сюда входят социальные факторы, такие как актуальные отношения в семье и с друзьями, действующие стрессоры, финансовое состояние, ситуация с работой, здоровьем, сильные и слабые стороны личности терапевта, в том числе обычный для него уровень психической энергии и эффективности, а также его профессиональный опыт и степень владения профессиональными навыками.

Когда терапевт по какой-либо причине не способен поддерживать высокий психический уровень, он переходит к действиям более низкого уровня. Некоторые из этих дезадаптивных действий могут рассматриваться как контрперенос, хорошо известный в литературе по травме (Dalenberg, 2000; Davies & Frawley, 1994; Figley, 1995; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991; McCann & Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995; Rothschild, 2006; Tauber, 1998; Wilson & Lindy, 1994; Wilson & Thomas, 2004). Например, терапевт, действия которого в целом соответствуют тенденциям высокого уровня, вдруг резко соскальзывает на до-рефлективные действия, когда встречается с реакцией пациента, который разозлился на него за пятиминутное опоздание на сессию. Терапевту приходят в голову мысли: «Я опоздал всего лишь на пять минут! Эти попытки пациента так меня контролировать являются просто нелепыми!». Терапевт испытывает в ответ злость и занимает защитную позицию, тем самым еще больше провоцируя пациента. В этой ситуации терапевт временно утратил способности ментализации, эмпатии, понимания страхов пациента, из которых произрастают его нереалистичные ожидания. Ментализация является действием, которое относится к тенденциям высшего уровня. Неадаптивные действия терапевта и действия пациента взаимно дополняют друг друга, что запускает разыгрывание фиксированных ролевых паттернов пациента (например, жертвы-агрессора или жертвы-спасателя). Терапевт может быть склонен к чересчур ригидному отношению к параметрам терапевтической работы или, напротив, относиться к ним небрежно из-за того, что взаимодействие с пациентом активирует его собственные системы защиты или ненадежной привязанности. Тогда терапевт стремится избежать неприятной конфронтации с пациентом, потакать ему или сглаживать собственные негативные чувства к пациенту, такие как вина, беспомощность, отвращение или гнев.

Резкое понижение психической эффективности терапевта может быть связано с его актуальными личными переживаниями, такими как усталость, болезнь, слишком большие нагрузки, недостаток профессионального опыта или знаний. Терапевт также может находиться во власти контрпереноса. Переход к действиям контрпереноса, а потому к действиям тенденций более низкого уровня происходит из-за того, что какие-то непроработанные элементы его собственного прошлого оказались активированными поведением пациента. В этом случае терапевт, как и пациент, вовлекается в ригидные, обусловленные действия. Иногда источником таких действий могут быть рудиментарные аффективные части личности (АЛ) терапевта, которые прежде пребывали в латентном состоянии. Например, одна из АЛ пациента проявляет признаки сильного страдания и обвиняет терапевта в том, что он причинил ей невыносимую боль. В ответ на это терапевту кажется, что он сделал что-то в высшей степени неуместное и испытывает сильное чувство вины, а также желание отстраниться. В этой ситуации терапевт утрачивает ясность мысли и ему становится довольно трудно соблюдать параметры терапевтической работы. Внешне в поведении терапевта это проявляется как отстраненность и молчание, которые еще больше усиливают страх, гнев, страдание пациента, что, в свою очередь, усугубляет чувство вины и отстраненность терапевта. Так пациент и терапевт втягиваются в порочный круг реакций переноса и контрпереноса. Осознание этого дезадаптивного паттерна мотивировало терапевта начать личную терапию, в процессе которой он понял, как страдание пациента и обвинения, которые он адресовал терапевту, реактивировали сильные чувства неудачи и страха (принадлежавшие рудиментарной детской части), которые он испытал когда-то в раннем детстве в связи с тяжелой болезнью матери. Это осознание побудило его больше обращать внимание на свои потребности, сочувственно и внимательно относиться к этой части своей личности, одолеваемой тяжелыми воспоминаниями и принявшей на себя слишком большой груз ответственности.

На самом деле, согласно некоторым исследованиям (Elliott & Guy, 1993), довольно существенная доля терапевтов обладает собственным травматическим опытом. Терапевты, у которых есть опыт переживания психической травматизации, могут найти теорию структурной диссоциации и психологию действия полезной для проработки своих собственных проблем. Мы полагаем, что длительная терапия пациентов с историей жестокого обращения в детстве, в гораздо большей степени, чем любая другая терапевтическая работа, способна реактивировать в самом терапевте непроработанный болезненный опыт, в том числе и травматический. В связи с этим мы убеждены в обязательности для терапевтов консультаций и супервизий с коллегами, а также, в некоторых случаях, и собственной терапии (Allen, 2001; Pearlman & Saakvitne, 1995).

Особый риск падения психической эффективности терапевта по причине реакций контрпереноса возникает на второй фазе терапии, на которой происходит реализация и синтез травматических воспоминаний. В главе 16 было приведено описание двух главных ошибок терапевта на этой фазе, связанных с контрпереносом (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, терапевт может иметь контрпереносную установку в отношении травматических воспоминаний пациента, выражением которой может стать неадекватное, доре-флективное понуждение пациента обратиться к его травматическому опыту. Для пациента, психический уровень которого еще недостаточно высок, это может стать разрушительным, привести к декомпенсации или иным серьезным и в высшей степени негативным последствиям. Пациент, функционирующий на более высоком уровне, воспримет это, возможно, как понуждение к участию в чем-то, что причинит ему боль, попытку подавить его волю. Вторая ошибка, связанная с контрпереносом, заключается в чрезмерной идентификации с пациентом, следствием которой будет развитие вторичной фобии травматических воспоминаний пациента. Причиной этого может стать избегание терапевтом собственных травматических воспоминаний, страдания и переживания утрат пациента из опасений, что это может быть невыносимо для самого терапевта. Вторичную фобию следует отличать от осознанного решения повременить с проработкой травматических переживаний из-за того, что психический уровень пациента пока недостаточен для успешного синтеза и реализации определенных травматических воспоминаний.

В центре внимания теории структурной диссоциации находятся интегративные действия, в осуществлении которых пациенты с хронической травмой терпят неудачу, а также замещающие их дезадаптивные действия. Психология действия описывает, как можно помочь пациенту в овладении более интегративными действиями, а также какие действия являются адаптивными. В самом деле для того, чтобы жить полной жизнью, мы должны учиться заботиться о себе и о