Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

символизации и творчеству. И, наконец, пациент формирует четкую систему взглядов в области личной (и профессиональной) этики. Происходит интеграция морали, этики, духовности, а также наиболее рефлексивных и эмпатичных способов постижения себя, других и мира. Пациент сознательно стремится сделать окружающий мир лучше, сообразуясь со своими силами. Он понимает и принимает неопределенность будущего, открыт неизбежным переменам, которые оно с собой принесет. Пациент стремится к самопознанию, предполагающему готовность к встрече с теми сторонами своей личности, которые могут быть неприятными.

Некоторые вопросы, связанные с прошлым пациента, могут оставаться неразрешенными, и пациент может искать на них ответы, однако призраки прошлого уже не преследуют его. В целом его функционирование отличается более высоким уровнем согласованности и последовательности.

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

Успешное завершение длительной терапии может быть столь же сложным, сколь и стимулирующим, и само по себе является интервенцией. Оно моделирует для пациента естественный цикл отношений надежной привязанности, который иногда включает завершение. Терапевтические отношения не раз выдерживали бурю и натиск отчаяния, гнева, чувства бессмысленности происходящего, грусти, горя, стыда, беспомощности, поэтому и у терапевта, и у пациента есть опыт крепкой связи, лежащей в основе этих отношений. Расставаться нелегко, потому что эти отношения были для пациента на пути к выздоровлению чем-то вроде гавани для корабля, укрывшегося в ней от шторма. Однако терапия, по определению, ограничена во времени, поэтому пациент и терапевт должны договориться о времени ее окончания.

Самые общие признаки готовности пациента к завершению терапии могут быть следующие. Пациент достиг чувства внутренней связности и целостности, способен принять свою историю, концентрироваться на настоящем, строить планы на будущее. Прошлое больше не преследует его, хотя некоторая вероятность реактивации травматического опыта остается. Разрешены фобии и торможения в отношении подавляющего большинства его переживаний. Пациент способен к здоровым отношениям на работе, в игре, к отдыху, релаксации, получению удовольствие от жизни. В определенные моменты своей жизни пациент может испытывать реакцию триумфа, потому что он стал более успешным в своей повседневной жизни. Наконец, пациент смог примириться с превратностями судьбы, которые неизбежны в жизни каждого человека.

Но даже когда все эти критерии выполняются, завершение терапии может быть очень сложным (Brown et al., 1998; Courtois, 1988; Herman, 1992b). Предстоящее завершение терапии часто реактивирует переживание прежних утрат, поэтому слишком быстрое завершение может вызывать у пациента депрессию и состояние подавленности. Окончанию терапии может предшествовать длительный период работы горя.

Завершение может осуществляться по-разному; заключительной фазе, например, может быть отведено определенное количество сессий, о чем терапевт и пациент договариваются заранее. Также может быть выбран вариант без заранее фиксированной даты окончания. Первым шагом к завершению терапии может стать решение о постепенном уменьшении частоты сеансов: от одной сессии в неделю к одной сессии в две недели, и затем – раз в месяц. Положительным аспектом такого решения является то, что происходит постепенное увеличение периодов времени, когда пациент обходится без терапевта.

Тот факт, что терапия подошла к стадии завершения свидетельствует о том, что и пациент, и терапевт, взаимодействуя между собой, опираются на тенденции высокого уровня. Таким образом, окончание терапии может быть рассмотрено как действие высокого уровня, которое должно быть соответствующим образом завершено через всестороннее обсуждение, в котором обе стороны принимают активное участие. Терапевт поощряет пациента к рассказу о том, как он переживал свои отношения с терапевтом, в том числе о тех моментах, когда ему казалось, что в терапии происходит что-то не так, когда он ощущал чуткость терапевта или же утрату контакта, чувствовал, что терапевт не помогает ему и даже заставляет страдать. В итоге у пациента и терапевта должно появиться чувство завершенности. Пациента следует информировать о вероятности того, что спустя некоторое время может потребоваться возобновление терапии. Терапевт рассказывает пациенту о том, что может послужить сигналами, указывающими на такую необходимость, и просит пациента быть внимательным к таким событиям и переживаниям. Терапевт сообщает также пациенту, что тот может всегда обратиться к нему, если понадобиться его помощь как терапевта (Herman, 1992b). Будут ли пациент и терапевт поддерживать контакт и если да, то в какой форме это будет происходить, все это зависит от потребностей и предпочтения пациента, а также определяется соображениями о пользе пациента. Допускаются редкие нерегулярные встречи для того, чтобы пациент имел возможность обсудить с терапевтом то, что происходит в его жизни.

РЕЗЮМЕ

Интервенции постепенной экспозиции помогают пациенту овладеть теми видами повседневной активности (или вернуться к ним), которые прежде им избегались. Терапевтическая экспозиция стимулам, в отношении которых пациент прибегал к маневрам избегания, не может быть целью сама по себе. Эти интервенции служат усилению интегративных действий, преобразующих ригидные, ограниченные и дезадаптивные перцептивно-моторные циклы, добавляя к ним новые восприятия, идеи, чувства и действия. Одной из основных целей третьей фазы является полное слияние (объединение) всех частей одной личности в более координированную и связную личность. Достижение этой цели позволяет пациенту преодолеть субъективное чувство внутреннего разделения, а также существенно улучшает взаимную координацию и связи между разными системами действий. Слияние может быть осуществлено самыми разными способами, разнообразие и количество которых ограничено лишь творческими возможностями пациента и терапевта. Пациенты, в терапии которых не было успешного завершения третьей фазы, часто продолжают сталкиваться с серьезными трудностями в повседневной жизни, несмотря на некоторое улучшение их состояния и функционирование, достигнутое благодаря интервенциям, позволившим снизить частоту и интенсивность явлений вторжения травматического опыта. Третья фаза посвящена также важной работе преодоления фобий нормальной жизни, перемен, принятия разумного риска и близких отношений. В случае тяжелой травматизации у пациентов сохраняется тенденция к диссоциации, а также к снижению и сужению сознания в ситуациях стресса. Поэтому усилия по предотвращению рецидива, включающие тренинг управления стрессовыми состояниями и развитие навыков саморегуляции и заботы о себе, являются важной частью третьей фазы. Поощряются также действия пациента, принадлежащие пролонгированным рефлексивным, экспериментальным и прогрессивным тенденциям. Завершение терапии является важным этапом, требующим особого пристального внимания терапевта и пациента. Тщательная проработка тем завершения необходима для общего успеха терапии и стабильности достигнутых результатов.

Эпилог

Не существует быстрых и легких способов восстановления психического функционирования, а все попытки его найти приводят только к разочарованию, негативизму и отказу от дальнейших усилий.

Джереми Холмс (Holmes, 1991, p. 104)

Написание этой книги стало для нас четырехлетним марафоном обмена электронными письмами, телеконференций и создания текста, в котором мы передавали друг другу, наподобие эстафетной палочки, один черновой вариант за другим. Это путешествие было волнующим, трудным, познавательным, иногда обескураживающим, но чаще приносящим удовлетворение. Разработка новой теории и путей ее