Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

тревоги угрожают незрелому Эго и приводят к мобилизации примитивных защит. Кляйн полагала, что угроза исходит от внутренних источников деструктивности, основанных на инстинкте смерти и что они проецируются в объект, создавая прототип враждебного объектного отношения. Ребенок ненавидит плохой объект и боится его ненависти, в результате чего развивается ситуация преследования. Параллельно проецируются примитивные источники любви, основанные на инстинкте жизни, создавая прототип любовных объектных отношений.

На параноидно-шизоидной позиции эти два типа объектных отношений держатся на максимально возможном удалении друг от друга, что достигается расщеплением объекта, который воспринимается как необычайно хороший или как чрезвычайно плохой. Состояния преследования и идеализации обычно чередуются, и, если наличествует одно из них, другое, как правило, где-то неподалеку, отщепленное и спроецированное. Подобно объекту, расщепляется также и Эго, и плохая самость максимально изолирована от хорошей.

На параноидно-шизоидной позиции основными защитами являются расщепление, проективная идентификация и идеализация, структура Эго отражает расщепление на хорошую и плохую самости в отношениях с хорошими и плохими объектами, и объектные отношения расщепляются подобным же образом. Эго слабо интегрировано во времени, так что, когда хороший объект утрачивается, воспоминание о нем не сохраняется. Более того, утрата хорошего объекта переживается как присутствие плохого объекта, и ситуация идеализации заменяется ситуацией преследования. Сходная картина присутствует и в пространственном измерении, когда самость и объекты воспринимаются как набор отдельных частей тела, таких как грудь, лицо или руки, и они еще не интегрированы в целостный образ человека.

Параноидно-шизоидные защиты оказывают также сильное влияние на процессы мышления и символизации. Проективная идентификация приводит к путанице между самостью и объектом, и в результате возникает путаница между символом и символизируемым (Segal, 1957). Конкретное мышление, развивающееся в результате нарушения символизации, приводит к росту тревоги и ригидности.

Депрессивная позиция

Депрессивная позиция (Klein, 1935, 1940; Segal, 1964) представляет собой важное достижение в развитии. В этой позиции объекты начинают восприниматься в своей целостности и амбивалентные импульсы направляются на первичный объект. Ребенок признает, что фрустрирующая грудь и грудь, приносящая удовлетворение, – одно и то же, и результатом такой интеграции во времени становится переживание амбивалентности – т. е. как любви, так и ненависти к одному и тому же объекту. Эти изменения являются следствием возросшей способности к интеграции опыта и приводят к сдвигу от первичной заботы о выживании самости к заинтересованности объектом, от которого индивид зависит. В результате возникают чувства утраты и вины, выливающиеся в конечном итоге в последовательность переживаний, известных нам как скорбь. Последствия включают развитие символической функции и возникновение репаративных способностей, что возможно, когда ничто уже не вынуждает мышление оставаться конкретным.

Равновесие P/S ↔ D

Хотя параноидно-шизоидная позиция предшествует депрессивной и более примитивна с точки зрения развития, Кляйн предпочла фрейдовской идее стадий развития термин «позиции», поскольку он подчеркивает динамическое взаимоотношение между ними (Klein, 1935; Joseph, 1983; Segal, 1983). Между этими позициями происходит постоянное движение, так что доминирование какой-либо из них никогда не бывает полным и постоянным. Именно за этими колебаниями мы и следуем в лечении, когда наблюдаем периоды интеграции, приводящие к функционированию депрессивной позиции, или периоды дезинтеграции и фрагментации, завершающиеся параноидно-шизоидным состоянием. Подобные колебания совершаются в ходе анализа на протяжении месяцев и лет, но их можно различить также и в тонкой структуре отдельно взятой сессии, в моментальных изменениях. Если пациент делает значительные успехи, наблюдается постепенный сдвиг к депрессивной позиции, а если положение ухудшается, мы видим возврат к параноидно-шизоидному функционированию, как это происходит при негативных терапевтических реакциях. Эти наблюдения заставили Биона (Bion, 1963) предположить, что между этими двумя позициями поддерживается равновесие наподобие химического, и он предложил обозначать его, как принято в химии: P/S ** D. Таким образом подчеркивается его динамическая природа, и внимание фиксируется на факторах, которые приводят к сдвигу в том или ином направлении.

Убежище добавляет к диаграмме этого базового равновесия третью позицию, что позволяет нам следовать за сдвигами между двумя основными позициями и между каждой из них и убежищем. Хотя последнее отчетливо отличается от двух базовых позиций, по отношению к ним оно действительно функционирует как позиция. Так же как параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, убежище можно рассматривать как совокупность тревог, защит и объектных отношений, но его структура отмечена ригидностью, сообщаемой патологическими организациями личности. Сама Кляйн (Klein, 1935, 1940) одно время размышляла над другими позициями и описывала маниакальную позицию и обсессивную позицию, функционирующие как защитные организации. Аналогия между убежищем и позицией помогает аналитику запоминать, как может меняться душевное состояние пациента, сдвигаясь иногда по основанию треугольника, как предвидел Бион в своем обозначении равновесия P/S ** D, а иногда обращаясь к убежищу, если тревоги в любой из основных позиций становятся чрезмерными.

Когда анализ «застревает», можно различить в лучшем случае лишь очень слабое колебание в этом равновесии; пациент прочно закрепляется в убежище под защитой патологической организации и крайне редко из него выходит, сталкиваясь в результате либо с депрессивными, либо с параноидно-шизоидными тревогами. В ситуациях меньшего «застревания» – при этом пациент может быть весьма болен, это может быть даже пациент-психотик – можно различить больше движения и возникают сдвиги, в ходе которых он, по крайней мере, временно противостоит тревогам.

Контраст между двумя основными позициями впечатляюще прост и ясен и доказал свою исключительную полезность в анализе. На практике, однако, мы обнаруживаем защиты, развернутые более сложным образом, и более глубокое понимание психических механизмов приводит нас к выделению различных уровней организации в рамках каждой из основных позиций, как параноидно-шизоидной, так и депрессивной.

Дифференциация внутри параноидно-шизоидной позиции

Схематически можно разделить параноидно-шизоидную позицию на две фазы: одну, включающую в себя патологическую фрагментацию, как она описана Бионом (Bion, 1957), и другую, более похожую на то, что исходно описывала Кляйн (Segal, 1964), в которой преобладает нормальное расщепление.

Можно считать, что эти две разновидности параноидно-шизоидной позиции также находятся в равновесии, как изображено ниже:

Нормальное расщепление

Мелани Кляйн подчеркивала значимость нормального расщепления в здоровом развитии (Klein, 1946; Segal, 1964). Маленький ребенок с еще незрелой психикой вынужден организовывать свой хаотический опыт, и примитивное структурирование Эго обеспечивается расщеплением на плохое и хорошее. В этом отражается процесс интеграции, позволяющий развивать хорошее отношение к хорошему объекту путем отщепления деструктивных импульсов, направляемых на плохие объекты. Расщепление такого типа мы может наблюдать в терапевтической практике или непосредственно у детей как чередование состояний идеализации и преследования. Если все идет нормально, Эго укрепляется до такой степени, что становится способным выносить амбивалентность