Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

возвращения в убежище. Здесь пациентка могла бы указать на то, что моя неспособность ответить на звонок означала, что я ее подвел, и это оправдывало бы бегство к романам, в постель, в теплое и безопасное место. Это порождает у аналитика чувство, что всякий просчет с его стороны может стать поводом для незаслуженного триумфа.

Значимость перверсивного элемента подробно будет рассматриваться в главах 8 и 9, но она присутствует и в большей части клинического материала этой и остальных глав. Именно этот фактор в молчании моей пациентки ассоциировался у нее с бегством в идеализированное состояние – она могла бы назвать его своим пустынным островом, где можно было загорать вдали от всех забот. Я полагал, что пациентка до некоторой степени понимала, как она создает такие душевные состояния, а также, что обретаемая таким образом безопасность иллюзорна, а вот создаваемые ею безжизненность и сухость реальны и радикально калечат ее. Поэтому она на самом деле испытывала стремление достичь прогресса в анализе и обнаружить у себя созидательные способности, которые обеспечили бы профессиональное развитие и привели бы к удовлетворению желания иметь детей, долгое время остававшегося скрытым.

Такая эволюция, однако, зависела от ее способности противостоять деструктивным атакам, которые предпринимались всякий раз, когда она приближалась к депрессивной позиции и устанавливала контакт со своей потребностью в объектах и своими репарационными импульсами по отношению к ним. Когда контакт с реальностью становился затруднительным, пациентка отступала в укрытие под влиянием угроз и соблазнов, но по мере того, как она лучше понимала этот процесс, она реже прибегала к молчанию и изоляции, и постепенно некоторый прогресс стал очевидным. Она начала обучение и в итоге получила степень в области искусства, а также сдала экзамены по вождению. Она стала лучше общаться с мужем и родителями, к которым начала относиться иначе, даже смогла пригласить их к себе, и, кроме того, она наконец забеременела. Она очень хотела иметь ребенка, но беременность воскресила множество примитивных тревог, и ее склонность к бегству в психическое укрытие снова активизировалась. Вскоре после этого она прервала анализ, отчасти по практическим соображениям, но через три года пришла ко мне с визитом. Она рассказала, что родила двух детей и, хотя встречается со множеством трудностей, все же справляется вполне нормально. Она снова была беременна и хотела обсудить вопрос об аборте. Как я понял, она относилась ко мне так, словно я оставался в ее распоряжении, когда у нее возникала необходимость в контакте, и представлял собой фигуру того, кто поддерживал ее в трудные времена. На этой консультации я говорил мало, но мне было очень интересно услышать о том, какого она достигла прогресса, и потом она написала мне, проинформировав, что решила не прерывать беременности.

Полагаю, на данном материале видно, как патологическая организация защищала пациентку от параноидно-шизоидной и от депрессивной тревоги. Эта организация предоставляла ей возможность комфортного бегства в состояние, которое было не вполне жизнью, но и не смертью (хотя все же ближе к смерти) и было относительно свободно от боли и тревоги. Это состояние идеализировалось, хотя пациентка и знала, что оторвана и изолирована от своих чувств. Я думаю, здесь налицо действие перверсивных источников удовлетворения, способствовавших ее зависимости от того облегчения, которое обеспечивалось укрытием. Приступы паники свидетельствовали о распаде защитной организации и следующем за этим возвращении к преследующей фрагментации параноидно-шизоидной позиции. В другие периоды анализа наблюдалось изменение отношения, в котором проявлялось движение к депрессивной позиции, и можно признать, что в эти периоды достигались аналитически значимые изменения. Пациентка была способна, по крайней мере, временно, ослаблять свою зависимость от укрытия и выстраивать отношения со мной как со своим аналитиком. Однако было очевидно, насколько хрупким оказывался этот контакт и насколько легко он мог вновь оборваться.

Глава 3

Параноидно-шизоидная и депрессивная позиции[3]

Когда патологическая организация личности распадается и перестает эффективно функционировать, пациент впадает в состояние тревоги и паники. Пациент сам может обозначать его как состояние «распада», и нередко именно оно служит мотивом обращения за лечением. Зачастую тревога оказывается невыносимой, и пациент в отчаянии может обратиться к анализу для того, чтобы восстановить равновесие, существовавшее до распада, и с его помощью создать убежище, сходное с тем, что защищало его ранее. Может потребоваться значительная аналитическая работа для того, чтобы пациент снова рискнул выйти из убежища и попытался установить контакт с аналитиком и психической реальностью. Однако есть пациенты, которые достигают такого состояния раньше, а некоторые даже обращаются за лечением потому, что чувствуют себя «застрявшими» в убежище и пытаются вырваться на свободу. Со временем или благодаря аналитической работе они чувствуют себя более сильными и могут почувствовать вкус к тем удовольствиям, что предоставляет реальность. Выходя из-под защиты убежища, пациенты сталкиваются с различными типами тревог, а если эти переживания становятся невыносимыми, могут снова скрыться в убежище.

В данной главе я рассматриваю различные типы ситуаций, в которые попадает выходящий из психического убежища пациент, с точки зрения возникающих у него видов тревоги. Эти ситуации можно классифицировать по-разному, но эффективнее всего, как мне представляется, опираться на проведенное Мелани Кляйн различение двух основных групп тревог и защит – параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. Вначале я вкратце опишу идеи Кляйн, а затем выскажу предположение, что проведенная с того времени работа позволяет нам уточнить эти концепции и вычленить отдельные фазы каждой из этих позиций. Так мы приходим к непрерывному спектру душевных состояний в рамках этих позиций, где каждое состояние находится в динамическом равновесии с соседним. Следовательно, у нас появляется возможность описать ситуации, с наибольшей вероятностью влекущие за собой отступление пациента в психическое убежище.

Две основные позиции

Вероятно, наиболее значимое различие между двумя основными позициями состоит в увеличении интеграции, приводящей к ощущению целостности как для самости, так и для объектных отношений, по мере перехода пациента от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции. Параллельно с этим происходит сдвиг от озабоченности, в первую очередь, выживанием самости к пониманию зависимости от объекта и последующему интересу к состоянию объекта. Однако эти позиции можно сравнивать практически в каждом измерении психической жизни, в частности, в терминах характерных тревог, защит, психических структур и типов объектных отношений. Более того, они характеризуются такими особенностями, как тип мышления, чувствования или фантазирования, так что каждую из них можно считать «душевной установкой, констелляцией фантазий и отношений к объектам, объединенных с характерными тревогами и защитами» (Joseph, 1983).

Параноидно-шизоидная позиция

На параноидно-шизоидной позиции (Klein, 1946; Segal, 1964) примитивные по природе