Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора - Джудит Герман

Парадокс и трудность психотерапии с пациентами, пережившими травму, заключаются в том, что она требует в качестве основания доверительных отношений; однако в терапии с людьми, чье доверие было подорвано на корню, построение доверительных отношений должно быть целью, а не предварительным условием лечения. Эта цель достигается постепенно, кропотливым трудом и методом проб и ошибок, чередой провалов и восстановлений. Очевидно, что всем хотелось бы лечения быстрого, простого, недорогого, да при этом еще и эффективного. Но, увы, мечты остаются мечтами.

Однако в последние два десятилетия, когда мы вступили в эпоху «доказательной» медицины, были проведены многочисленные исследования и разработаны различные методы, или психотерапевтические «бренды», с целью поиска быстрого и простого лечения травмы. Научный золотой стандарт клинических исследований – это рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), в ходе которого выбранный метод лечения сравнивается с эффектом плацебо или другим методом лечения того же заболевания. Схема РКИ прекрасно работает в исследованиях лекарственных средств, но плохо подходит для исследований в области психотерапии, поскольку психотерапия – это не таблетка.

Психотерапию трудно стандартизировать. Действительно, многие сказали бы, что психотерапия как результат отношений между двумя индивидуумами не может и не должна быть стандартизирована. Однако схема РКИ требует, чтобы изучаемый метод четко следовал руководству и стремился по возможности исключить вариации, имеющие место в силу особенностей личностей терапевта и пациента. Это делается для того, чтобы гарантировать, что каждый пациент получит идентичное лечение. Схема РКИ также требует высокостандартизированных методов измерения результатов. Это ведет к концентрации внимания на облегчении симптомов. При изучении лечения травмы успех обычно измеряется уменьшением симптомов ПТСР. Хотя большинство людей согласились бы, что этот критерий – обязательное условие успеха, его одного едва ли достаточно. Психотерапия ставит перед собой намного более важные цели: мы ищем способ вернуть жизнь, которую хотелось бы прожить.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая легче всего поддается стандартизации, до сегодняшнего дня была наиболее широко изученным методом лечения. В частности, один из типов лечения ПТСР, называемый длительной экспозиционной терапией, был признан Институтом медицины США (ныне Академией) как достаточно доказательный[731]. Два типа КПТ-лечения, длительная экспозиционная терапия и когнитивно-процессуальная терапия, были поддержаны Администрацией по делам ветеранов США, которая приложила немало усилий, стараясь внедрить эти методы лечения, особенно длительную экспозиционную терапию, в свою систему психиатрических услуг.

Теоретическую основу экспозиционной терапии составляет теория условных рефлексов И. П. Павлова. Принято считать, что сеть, отвечающая в головном мозге за страх, учится реагировать на стимул, связанный с прошлой травмой, так, словно опасность по-прежнему существует. Если пациент неоднократно подвергается воздействию пугающего стимула в безопасной обстановке, нежелательная реакция страха перестает быть рефлекторной.

Однако уже ясно, что воздействие травмы является слишком глубоким и обширным, чтобы его можно было объяснить простой моделью рефлекторного страха. Поэтому неудивительно, что экспозиционное лечение дает смешанные результаты. Хотя оно эффективно облегчает симптомы ПТСР у некоторых пациентов, многие на него не реагируют и зачастую отказываются от такого лечения на полпути[732]. В недавно проведенном Администрацией по делам ветеранов исследовании пациентов с диагностированным ПТСР выяснилось, что большинство не завершили курс рекомендованного лечения[733].

Ниже приводится высказывание одного такого «отказника», Дэвида Дж. Морриса, бывшего офицера морской пехоты. На первом же сеансе назначенный терапевт сказал пациенту, что лучшим лечением для него является длительная экспозиционная терапия, а затем предложил очень подробно рассказать о самых чудовищных воспоминаниях. После месяца такого лечения Моррис сообщил, что его симптомы значительно усугубились. Когда терапевт продолжил настаивать на таком лечении, Моррис ушел от него.

Читатели этой книги поймут, что переход непосредственно ко второй стадии (исследованию травматических воспоминаний) без предварительной работы первой стадии (создания терапевтического альянса и заботы о текущей безопасности) может нанести несомненный вред. Поэтому логично предположить, что начинать терапию с решения проблем первой стадии будет предпочтительнее как для пациентов, так и для терапевтов. Более того, ряд таких методов лечения показал многообещающие результаты, хотя в данный момент им не хватает официального одобрения. Эти методы лечения фокусируются на проблемах, связанных с травмой в настоящем, а не с травматическими воспоминаниями.

Безопасность всегда начинается с тела. Если человек не чувствует себя в безопасности в своем теле, он не чувствует себя в безопасности нигде. Следовательно, на начальном этапе восстановления может быть полезна телесно-ориентированная терапия. Например, два исследования, опубликованные в 2014 году, сообщают, что йога хорошо показала себя при лечении ПТСР, обеспечив уменьшение реакции вздрагивания, симптомов перевозбуждения и психического онемения[735]. Бессел ван дер Колк, руководитель одного из этих исследований, объясняет, что йога показала себя как средство восстановления баланса между двумя ветвями автономной нервной системы: симпатической, которая мобилизует организм для действия, включая борьбу и бегство, и парасимпатической, которая организует пищеварение, отдых и восстановление тела. Когда эти две системы пребывают в равновесии, человек чувствует себя хорошо. Он пишет: