Позитивная неврология - Валерий Рыжков

Ядро блокового нерва, IV пары находится в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия, обойдя этот водопровод, и выходит дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе; выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к верхней глазничной щели, через которую покидает череп, иннервируя в орбите нижнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. При поражении ядра нерва отмечаются сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде вниз.

Ядро глазодвигательного нерва, III пары расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверхолмия, волокна частично переходят на противоположную сторону, которые выходят на основании мозга на границе моста и ножек мозга с медиальной стороны. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI парами нервов и глазничной ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Волокна глазодвигательного нерва иннервируют пять наружных поперечно-полосатых и две внутренних гладких мышцы глазного яблока. Ядро глазодвигательного нерва состоит из ряда клеточных групп соответственно числу иннервируемых им мышц на пять основных и два мелкоклеточных ядра (Вестфаля-Эдингера), которые иннервируют гладкие внутренние мышцы глаза, суживающие зрачок, и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа), которые несут также парасимпатические волокна для цилиарной мышцы и участвуют в функции аккомодации. При полном параличе глазодвигательного нерва выявляются птоз, опущение верхнего века, расходящееся косоглазие, двоение, расширение зрачка, паралич аккомодации и невозможности конвергенции признаки экзофтальма.

Движения глаз одновременны и сочетанны, что обуловлено системой заднего продольного пучка, который осуществляет межъядерные связи III, IV, VI пар черепных нервов обеих сторон, вестибулярными ядрами своей и противоположной стороны. Также идут волокна от ядер Даршкевича, которые расположены кпереди от ядер глазодвигательных нервов около задней комиссуры и через задний продольный пучок, который проходит по мозговому стволу вниз по дну сильвиева водопровода и ромбовидной ямки, спускаются в спинной мозг проходят в нем в составе передних столбов и оканчиваются около клеток передних рогов спинного мозга, что и обеспечивает слаженное взаимодействие глазодвигательных нервов и мускулатуры головы, шеи и верхнего плечевого пояса. Также произвольная иннервация взгляда осуществляется из нейронов, расположенных в заднем отделе второй лобной извилины. Волокна из коры в мосту перекрещиваются и заканчиваются в ядре отводящего нерва противоположной стороны. При поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противоположную сторону, а при поражении моста дистально от перекреста центральных волокон в нем или самого ядра отводящего нерва наблюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения.

Зрительный (II пара) и обонятельный (I пара) чувствительные нервы относятся к анализаторам.

Зрительный нерв отличается по своим морфологическим особенностям от остальных черепных нервов. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки, и через оптическое отверстие зрительные нервы вступают в полость черепа, которые лежат на основании мозга, кпереди от турецкого седла и подвергаются перекресту, образуя хиазму зрительного нерва. В силу феномена спирального расположения нервов перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от внутренних половин сетчатки, а часть волокон от наружных половин проходит хиазму неперекрещенными.

После хиазмы зрительные нервы носят название зрительных трактов. Вследствие особенностей проекции от сетчатки левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Трактусовые волокна поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, входят в подкорковые зрительные центры: подушка зрительного бугра, наружное коленчатое тело зрительного бугра и передние бугры четверохолмия. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов и представляют собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет с участием ядер Вестфаля-Эдингера (III пары черепных нервов), что обусловливает содружественные реакции зрачков на свет.

Следующие невроны из наружных коленчатых тел зрительного бугра проводят волокна через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и далее в составе лучистого пучка Грасьоле заканчиваются в корковых зрительных областях.

Зрительные тракты, первичные зрительные центры, пучок Грасьоле и шпорная борозда связаны с одноименными половинами сетчаток обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения.

При перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции зрачка на свет.

При полном разрушении хиазмы – полная слепота. При частичном поражении хиазмы (при опухолях гипофиза) отмечается битемпоральная гемианопсия, а при поражении углов хиазмы (при аневризмах сонных артерий) – биназальная гемианопсия.

При поражении, начиная от зрительного тракта, в путях выявляются гомонимные гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения в виде простых фотом, при раздражении коры затылочных долей выявляются зрительные галлюцинации.

Обонятельный нерв, I пара, чувствительный нерв.

Клетки первых обонятельных невронов находятся на периферии в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Аксоны названных клеток в виде тонких нитей входят в полость черепа и заканчиваются в области ольфакторной луковицы, которые находятся на основании черепа в передней черепной ямке. Клетки вторых невронов в составе обонятельных трактов заканчиваются в первичных обонятельных центрах, и третий неврон проводит обонятельные раздражения к корковым центрам обоняния, расположенным в гиппокампальной извилине височной доли, аммоновом роге и зубчатой извилине.

Первичные обонятельные пути по феномену спирального расположения нервов связаны с корковыми территориями как своей, так и противоположной стороны, вследствие чего аносмия не проявляется при одностороннем поражении. Раздражение височной доли вызывают иногда обонятельные галлюцинации. Патологические процессы в лобной доле и на основании, в области передней черепной ямки могут привести к одностороннему понижению обоняния.

С 30-х годов прошлого века в отечественной неврологии принята условная топография симптомокомплексов поражений головного мозга.

В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверхолмием и зрительные бугры.

Скелетопически продолговатый мозг простирается от верхнего края атланта до середины блюменбахова ската. Длина его около 3 см. Большую часть дорсальной поверхности продолговатого мозга составляет нижний треугольник дна четвертого желудочка. Белое вещество продолговатого мозга состоит из проводящих путей. В сером веществе продолговатого мозга находятся ядра каудальной группы черепных нервов.

Варолиев мост представляет собой расположенный на основании мозга массивный тяж 20–30 мм в длину и 30–31 мм в ширину. В варолиевом мосту располагаются ядра V, VI, VII, VIII пар черепных нервов.