Позитивная неврология - Валерий Рыжков

При поражении отмечаются свисание мягкого нёба и язычка на стороне поражения, утрата глоточного рефлекса и признаки афонии, дисфагии, тахикардии, дыхательные нарушения.

Поражение каудальной группы (IX, X, XII) носит название бульбарного паралича в виде периферического паралича языка (атрофии языка, фибрилляции, реакции перерождения, утраты глоточного рефлекса), нарушения речи, глотания, поперхивания.

При надъядерном поражении каудальной группы черепных нервов выявляется псевдобульбарный паралич в виде центрального паралича, без периферических атрофий и реакции перерождения, рефлексов орального автоматизма.

Группу нервов мосто-мозжечкового угла составляют нервы VII пары (лицевой) с промежуточным нервом, VIII пары (кохлеовестибулярный) черепных нервов, а также VI (отводящий) и V (тройничный) пары нервов.

VII пара – (лицевой) двигательный нерв. Ядро нерва расположено в нижнем отделе варолиева моста на границе с продолговатым, где нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу, выше и латеральнее оливы, и вместе с промежуточным и слуховым нервом далее входят в фаллопиев канал пирамидки височной кости, тут лицевой нерв образует колено, а далее выходит из черепа через стило-мастоидальное отверстие и иннервирует мимические мышцы. При поражении ядра и нерва с одной стороны наблюдаются прежде всего периферический паралич мимических мышц, кроме мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы ушной раковины, черепной крышки и мышц на шее.

Сопутствующий промежуточный нерв (нерв Врисберга) исходит из верхнего слюноотделительного ядра и ганглия коленца лицевого нерва и несет чувствительные – вкусовые (для передней две трети языка) и секреторные слюноотделительные волокна (для подчелюстной и подъязычной желез), стременной нерв иннервирует одноименную мышцу, изменяющий тембр воспринимающих звуков, большой каменистый нерв несет слезоотделительные волокна в системе тройничного нерва и слезной ветви (V нерва), достигает слезных желез. Благодаря особенности такого сопутствия волокон перечисленных нервов определяется высота поражения лицевого нерва после его выхода из мозгового ствола. В настоящее время промежуточный нерв считают сателлитом лицевого нерва в костной пирамидке височной кости.

Этот нерв был исследован немецким анатомом Генрихом Врисбергом (1839–1880), который был известен прежде всего работами по исследованию симпатической нервной системы.

Кохлеовестибулярный нерв – VIII пара – чувствительный, трехнейронный, принадлежит к анализаторам слуховой и вибрационной чувствительности.

Слуховой нерв VIII пары расположен в улитке лабиринта, дендриты первого нейрона направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам, а аксоны выходят из височной кости в полость черепа в составе корешка слухового нерва и вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу, заканчиваются в двух ядрах вентральной и дорсальной части моста. Далее идут через ядро трапециевидного тела, верхней оливы и ядра боковой петли, где частично перекрещиваются и переходят на противоположную сторону в составе латеральной петли, заканчиваются в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия и зрительном бугре, и отсюда аксоны идут через внутреннюю капсулу и лучистый венец, а в дальнейшем заканчиваются в височной доле коры головного мозга.

Одностороннее поражение слуха возникает в случае поражения среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых слуховых центров и внутренней капсулы не выявляется отчетливого нарушения слуха.

Вестибулярный нерв VIII пары – первый нейрон расположен в дне внутреннего слухового прохода, от вестибулярного ганглия дендриты оканчиваются в ампулах полукружных каналов, а аксоны в составе корешка вестибулярного нерва вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол, где заканчивается первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, который находится в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка. Через ядра Дейтерса и ядра Бехтерева и системы заднего продольного пучка осуществляются связи с червем мозжечка, ядрами глазодвигательных нервов, а также со зрительным бугром и далее с корой головного мозга. По вестибуло-спинальным проводникам осуществляется связь с передними рогами спинного мозга. Через систему заднего продольного пучка осуществляется связь с вегетативными центрами ствола, ретикулярной формации и вегетативными ядрами IX–X нервов. При поражении вестибулярного анализатора наступают расстройства равновесия, неустойчивое положение при передвижении тела в пространстве. При поражении вестибулярного нерва выявляются нистагм (из-за связи с ядрами глазодвигательных нервов), головокружения и рвота.

Тройничный нерв, V пара, принято считать смешанным, помимо чувствительных волокон, начинающихся из мощного гассерова узла, расположенного на пирамидке височной кости, между листками твердой мозговой оболочки, где отростки клеток этого узла составляют три чувствительных ветви: глазничная, верхнечелюстная и нижнечелюстная. К нижнечелюстной ветви присоединяются двигательные волокна тройничного нерва, которые иннервируют жевательные мышцы. Двигательные ядра находятся в дорсолатеральном отделе покрышки моста и выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительными волокнами, прилегая к гассерову узлу, и присоединяются к третьей ветви V черепной пары.

Сами аксоны клеток V черепной пары составляют чувствительный корешок, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка, и заканчиваются в чувствительном ядре тройничного нерва. И еще чувствительные ядра V нерва являются прямым продолжением задних рогов спинного мозга, которые проходят через продолговатый мозг и заходят в заднюю треть моста.

Первый нейрон чувствительного V нерва заканчивается во вторых ядрах, от которых волокна направляются через среднюю линию ствола, вступают в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Далее при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и лучистый венец, волокна проходят в заднюю центральную извилину коры головного мозга.

При вовлечении в процесс корешков или ветвей V нерва наблюдаются расстройства всех видов чувствительности в зоне проекции, так как в их составе имеются симпатические волокна, при раздражении которых возможны вазомоторные расстройства, нарушения трофики, особенно в области роговицы. При поражении гассерова узла наблюдаются герпетические высыпания в области лица (ганглионеврит).

При поражении ядра болевые расстройства менее характерны, и сами нарушения чувствительности носят диссоциированный характер, то есть при утрате болевого и температурного чувства сохраняются тактильные ощущения. При неполном поражении ядра выявляются сегментарные кольцевидные зоны анестезий в области лица.

Глазодвигательные нервы VI, IV, III пары черепных нервов, по своей сути, – двигательные нервы.

Ядро отводящего нерва, VI пары расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, где, оплетая ядро лицевого нерва, корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид, и далее идет из черепа в орбиту через область верхней глазничной щели, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи, что обусловливает сходящееся косоглазие, двоение в глазах при поражении ядра, корешка или нерва.