Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

длине нижних конечностей. Когда обе части тела, т. е. таз и нижние конечности, асимметричны, они всегда укорочены на одной стороне тела.

Квадратная мышца поясницы поражается в первую очередь из-за отклонений осей в поясничной и тазовой области тела человека [227]. Лестничные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы шеи значительно перегружаются при искривлении верхней части грудной клетки. В качестве причины хронического растяжения мышц такому нарушению, как маленький полутаз, чаше не придают значения или вовсе не замечают при обследовании больного. Lowman [169] сообщил, что у 20–30 % обследованных больных в общей ортопедической практике выявляли маленький полутаз. Автор также указал, что это нарушение может наблюдаться как изолированное или в сочетании с укорочением нижней конечности, как правило, на той же стороне.

Результаты первоначального исследования на наличие маленького полутаза могут оказаться сомнительными, если таз повернут вокруг своей горизонтальной оси на уровне подвздошно-крестцового сочленения. Перекос таза такого типа можно определить, если положить большие пальцы кистей рук врача на верхнезаднюю подвздошную ость, а остальную часть кистей — на подвздошный гребень, помещая указательный палец на верхнюю переднюю подвздошную ость, причем кончики пальцев должны находиться на равном расстоянии от остей подвздошных костей с обеих сторон. Когда больной сидит и покачивает тазом в заднем направлении, относительные высоты передней и задней подвздошных остей заметны с каждой стороны таза. Затем больной раскачивает таз в направлении вперед для сравнения подвижности и симметричности опознавательных знаков таза и бедер. Если все точки на одной стороне располагаются ниже соответствующих точек на другой стороне вне зависимости от положения таза, то эта его половина действительно меньше, чем другая. Однако, если одна передняя подвздошная ость опускается намного ниже, чем другая, когда таз качается кпереди, это свидетельствует о скрученном тазе. Такой перекос может сам по себе стать причиной возникновения боли и извращения оценки малого полутаза; из этого следует, что до окончательного определения перекос обязательно должен быть исправлен так, как было описано Bouridillon [40] и Maigne [172].

Величина коррекции малого полутаза в положении больного сидя определяется толщиной плоских предметов, подкладываемых под ягодичный бугор на стороне меньшей половины таза до тех пор, пока позвоночник примет вертикальное положение, а положение таза пациента, сидящего на твердой поверхности, не выровняется. Толщина корригирующих подкладок, определенная для твердой поверхности, должна быть удвоена, если пациент сидит на умеренно мягком кресле, и утроена в случае необходимости сидеть на очень мягкой софе. Так как туловище наклоняется по направлению к укороченной стороне таза (см. рис. 48.10,б), масса, приходящаяся на эту сторону, увеличивается, ягодицы сжимаются, вдавливаясь в мягкое сиденье, поэтому и требуется более толстая компенсирующая подкладка, что и проиллюстрировано на рис. 48.10,г. При растяжении, которому подвергаются мышцы, у многих больных появляется повышенная чувствительность к мышечному равновесию, и они стараются избегать такого ненужного стрессового состояния во время сидения.

Для постоянной коррекции пациенты используют специальную «подушку для сидения» [169] или выравнивающее приспособление, поднимающие седалищный бугор. Это может быть подушка из войлока желаемой толщины или маленький журнал, подложенный под один седалищный бугор во время сидения. Такой же клинический эффект может наблюдаться при сидении на выпуклом или вогнутом сиденье кресла, когда один тазобедренный сустав соскальзывает в сторону, выравнивая тем самым положение таза. Кресло, в котором пациент с малым полутазом сидит постоянно дома или в офисе, может быть снабжено двумя раздельными подушками сиденья, накачиваемыми воздухом в отдельности соответственно обеим половинам таза, причем каждая из них так подогнана под седалищные бугры, чтобы выровнять таз и позвоночник в зависимости от величины укорочения (Twin-Rest cushion[1]).

Мягкие сиденья автомобиля представляют собой неудовлетворительную опору. Пациентам с малым полутазом можно рекомендовать заменить их сиденьем Sacro-Ease[2], вставляемым в обычное автомобильное кресло; чаше всего для этой цели используется широкая модель BR, обеспечивающая стабильное основание сидящего и опору для верхней части спины. Sacro-Ease может быть наклонена путем подкладывания книги, журнала или иного материала под одну ягодицу, чтобы компенсировать асимметрию положения тела. Больной всегда должен остерегаться непроизвольного наклона таза, возникающего, например, при сидении на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк [103], на наклонном офисном кресле, у которого сломаны колесики на ножках с одной стороны, или на наклонной скамеечке перед фортепьяно.

Укорочение плеча. Укорочение плеча по отношению к высоте туловища является редко распознаваемой, но часто встречающейся причиной мышечного растяжения и длительного сохранения миофасциальных триггерных точек в мускулатуре верхнего плечевого пояса. Такое несоответствие вызывает стресс при поднимании верхнего плечевого пояса, способствуя тем самым длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и мышце, поднимающей лопатку. Укорочение плеча характерно для коренных жителей Америки, но не ограничивается только расовыми признаками. Если укороченный плечелоктевой сегмент верхней конечности пропорционален другим частям тела, когда субъект находится в положении стоя, локти не достают до гребней подвздошных костей; в положении сидя субъект не может положить локти на подлокотники кресла (см. рис. 6.13,в). Для большинства взрослых лиц средняя высота подлокотника при отжатом дне сиденья равна 22 см (8,5 дюйма) и колеблется от 18 до 25 см (7-10 дюймов) [70].

Диагностика укорочения плеча представлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а также показана на рис. 4.13 того же тома. Способы коррекции этого нарушения также представлены в томе 2, главе 4, разделе 14. Лечение описано в данном томе «Руководства» в главе 6, разделе 14 и показано на рис. 6.13.

Укорочение I и удлинение II плюсневых костей. Больные с относительно укороченной I и длинной II плюсневыми костями страдают известной деформацией стопы Duddley J. Morton, или «классической греческой» деформацией стопы. Это нарушение представляет особый интерес, поскольку, по-видимому, обусловливает сохранение в течение продолжительного периода времени миофасциальной боли в поясничном отделе спины, бедрах, коленных суставах и тыльной части, сопровождающейся (или не сопровождающейся) онемением или покалыванием [274]. Пациенты с такой конфигурацией стопы указывают в анамнезе на слабость голеностопного сустава, на неустойчивость в суставах стопы и предъявляют жалобы на растяжения связок суставов, что затрудняет обучение их катанию на коньках.

Это состояние обсуждается в данной главе именно потому, что проблема со стопой может вызывать асимметрию в нижней конечности и нарушение в верхней части тела. Постуральные стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки в мышцах туловища, шеи и плечевых суставов, а также в нижних конечностях и способствовать их длительному сохранению.

Диагностика этого состояния детально рассмотрена в томе 2, главе 20, раз деле 8, а коррекционные действия, необходимые для освобождения от мышечных стрессов и перегрузки, которые его вызывают, перечислены в той же главе, разделе 14.

Согласно Morton [182, 183], при нормальном распределении массы тела на