Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

чем новокаин. Токсический эффект местных обезболивающих препаратов, особенно длительно действующих, строго зависит от концентрации препарата, вводимого в ткани. При этом снова следует подчеркнуть, что растворы более высокой концентрации, чем 0,5 % раствор, вряд ли намного более эффективны при обкалывании миофасциальных триггерных точек. Растворы, концентрация которых превышает 1 %, более токсичны для мышц. Местноанестезирующие препараты длительного действия токсичнее, чем средства короткого действия. Адреналин значительно повышает миотоксичность местных анестетиков, никак не влияя на их эффективность при обкалывании миофасциальных триггерных точек.

Внутримышечное введение I % или 2 % раствора новокаина и I % раствора лидокаина крысам приводило к умеренной инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами в течение последующих после инъекций 24–72 ч [132]. Поврежденных мышечных волокон не было, а если и были, то повреждение произошло случайно; такие мышечные волокна были подвергнуты фагоцитозу. Спустя 7 дней и более никаких изменений замечено не было, за исключением нескольких оставшихся лейкоцитов. Периневральная инъекция местных обезболивающих препаратов не вызывала гистологических изменений нервов, которые подвергались анестезии, за исключением временной воспалительной реакции, которая возникла в течение 24–72 ч и почти полностью прекратилась в последующие 2 нед. Повторные внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора вызывали сходную реакцию [132]. Однократные внутримышечные инъекции 2 % раствора новокаина или изотонического солевого раствора не вызывали некроза мышц [25]. Эти факты свидетельствуют о том, что реакция на инъекции местных обезболивающих препаратов была не чем иным, как временной реакцией на попадание в организм чужеродных тел.

Внутримышечные инъекции местных обезболивающих препаратов продолжительного действия, подобно 0,5 % раствору дибукаина и 1 % раствору тетракаина, в интервале 24–48 ч вызывали умеренную инфильтрацию мышц лимфоцитами и макрофагами и иногда коагуляционный (довольно выраженный) некроз центрально расположенной мышечной массы. Кроме того, в соседних мышцах наблюдали усиление инфильтрации эозинофилами с вакуолизацией, потерю поперечной испещренности и некоторый фагоцитоз мышечных волокон (минимально выраженный некроз). Регенерация мышцы завершалась к 7-му дню.

Внутримышечные инъекции 2 % раствора лидокаина [13, 16, 25], кокаина [16], бупивакаина [13, 16] и мепивакаина [16] вызывали некроз мышц и главным образом белых мышечных волокон [16]. Бупивакаин (0,5 % раствор) разрушал главным образом красные волокна мышц [16].

Спустя 4 дня после инъекции 1,5 и 2 % растворов лидокаина кроликам и мышам [24] атрофию мышц можно было выявить с трудом из-за выраженного воспалительного процесса и дегенеративных изменений, наблюдаемых во многих мышечных волокнах, с богатой клеточной пролиферацией эндомизия. К 16-му дню после инъекции реакция стихала и оставались центрально расположенные ядра мышечных волокон и маленькие округлые в поперечнике волокна с выраженной атрофией, но без признаков фиброза [24]. Последующее научное исследование показало, что поврежаение в прилегающих тканях и сосудах было либо минимальным, либо вовсе отсутствовало, так что регенерация происходила очень быстро [13].

После введения 2 % раствора новокаина [16, 24] или 0,5 % раствора лидокаина [13, 16], кокаина [16], мепивакаина [13, 16] или прилокаина [13] повреждений мышечных волокон не отмечали в отличие от введения более концентрированных растворов. Через 48 ч после внутримышечного введения 3 % раствора мепивакаина отмечался экстенсивный некроз мышцы, причиной которого служило повышение внутриклеточной концентрации свободного кальция.

Добавление адреналина в концентрации 1:100 000 или больше усиливало повреждение мышцы, вызываемое местноанестезирующими препаратами [14]. Некроз мышцы, вызванный подкожным введением 2 % раствора лидокаина с адреналином 1:50 000, завершился полной регенерацией в течение 16 последующих дней [14], однако после пяти последующих инъекций регенерация замедлялась, а в этой области формировались микрорубцы [15].

Через 24 ч после внутримышечной инъекции 0,5 мл 2 % раствора лидокаина с адреналином 1:100 000 в глубину икроножных мышц у крыс наступил тотальный некроз ткани [191]. Спустя 18 ч после введения этого же препарата в грудино-ключично-сосцевидную мышцу человека область некроза, который распространялся в плоскости фасциальных образований, была более обширной, но повреждение было менее интенсивным, чем в более мелких мышцах у крыс. Сывороточные уровни мышечных ферментов увеличились в обеих группах и были характерными для деструкции мышц [191].

Обкалывание ботулиническим токсином А. Ботулинический токсин А (БТА) необратимо блокирует пресинаптические холинергические нервные окончания, включая окончания двигательных нервов, обеспечивающих концевые пластинки скелетных мышечных волокон. Интернализованный БТА предотвращает экзоцитоз нейротрансмиттера ацетилхолина, который блокирует нейрогенные сокращения некоторых мышечных волокон, опосредованные концевыми пластинками с нарушенной функцией. Скелетные мышцы, которые подверглись такой химической денервации, оставались парализованными до тех пор, пока двигательный нерв не отрастит новые аксоны и не сформируется новый синаптический контакт, чтобы воссоздать функциональное нейромышечное соединение для каждого из пораженных мышечных волокон.

Активность ботулинического токсина А выражается в мышцных единицах. Одна единица представляет собой среднюю летальную дозу (LD50 для женской особи мышц Swiss-Webster массой 18–20 г [50]) и составляет около 0,4 нг БТА [30]. Между введением токсина и появлением клинического эффекта проходит 24–72 ч, хотя больные могут почувствовать его действие немедленно. Разрастание аксонов и реиннервация мышечных волокон несколько ограничивают клинический эффект действия БТА обычно в течение 2–6 мес после его введения в миофасциальную триггерную точку [23].

Ботулинический токсин А становится широко известным как эффективное средство для лечения спастичности, вызываемой повреждениями верхних мотонейронов, например, при повреждениях спинного мозга, поскольку он подавляет двигательную активность пораженных концевых двигательных пластинок. Его широкое использование для лечения спастичности в настоящее время хорошо изучено [23].

Поскольку первичными нарушениями функции двигательных концевых пластинок, ассоциированными с феноменом миофасциальной триггерной точки, являются, по-видимому, экстенсивное высвобождение ацетилхолина, введение внутрь миофасциальной триггерной точки какой-либо субстанции, подобной ботулиническому токсину А, блокирующей только высвобождение ацетилхолина, можно рассматривать как особый вид инактивации миофасциальной триггерной точки. По сообщению некоторых авторов [2, 30, 192], использование БТА при лечении миофасциальных триггерных точек представляется довольно эффективным.

В одном рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании, проведен ном двойным слепым методом [30], на шести субъектах сравнивали результативность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в шейных параспинальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Четверо больных отметили уменьшение на 30 % выраженности симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, после инъекции БТА, но не физиологического солевого раствора. Результат оценивали по визуальной аналоговой шкале, словесным описаниям интенсивности боли и неудовлетворительной пальпируемой плотности мышцы и порогам болевой чувствительности в ответ на надавливание на миофасциальную триггерную точку. Значительного ослабления симптомов не наблюдалось в течение 30 мин после инъекции препарата, однако она была замечена спустя 1, 2, 3, 4 и 8 нед. Это согласуется с наблюдаемой задержкой на 1–3 дня в появлении клинических эффектов. Один пациент не прореагировал ни на один препарат (БТА и физиологический раствор), у другого наблюдался одинаковый результат при введении обоих веществ. В данном исследовании были использованы ценные критерии диагностики миофасциальных триггерных точек, но не было представлено никаких доказательств того, что инъекции действительно были сделаны