Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Сразу же после значительной травмы, например перелома, вывиха или «хлыстового» повреждения, к поврежденному месту (мышце!) следует немедленно приложить пакет со льдом, чтобы способствовать уменьшению боли и возникающего отека тканей. Отметим, что это не имеет никакого отношения к миофасциальным триггерным точкам. Как только в течение нескольких дней острая фаза повреждения закончится, в центре внимания врача и пострадавшего должно оказаться лечение миофасциальных ТТ.

В недалеком прошлом врачами было отмечено, что для снижения интенсивности стрессовых состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, многие больные предпочитают тепло холоду. Вместе с тем некоторые пациенты считают целесообразным прикладывать что-нибудь холодное к болезненным местам туловища или конечностей, поскольку именно таким образом они могут избавиться от миофасциальной боли. Это казалось противоречивым и загадочным. Вполне вероятно, что этот феномен можно объяснить лишь тем, что центральные миофасциальные триггерные точки более благотворно отвечают на воздействие тепла, а триггерные точки в местах прикрепления мышц легче поддаются лечению холодом.

Контролируемых исследований, которые могли бы ответить на вопрос, что целесообразнее прикладывать к поверхности тела в местах локализации миофасциальных триггерных точек: горячую грелку или пузырь со льдом (т. е. тепло или холод), — не приводилось. Можно предположить, что охлаждение области триггерной точки в месте прикрепления мышц к костным образованиям обусловливает снижение болевой чувствительности или резко выраженной раздражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точками по-разному реагируют на воздействие холода или тепла, можно будет только после проведения экспериментального исследования.

Ионофорез и фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) — это использование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциальных триггерных точек ионы под влиянием постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникновения зависит от барьерных свойств тканей, в которые должны проникать ионы. Максимальная глубина проникновения, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигающим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздействовать на определенные ткани лекарственным средством, включая гидрокортизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК позволяет надеяться на появление в скором будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой терапии [153].

Для изучения эффективности и преимуществ такого рода медикаментозного воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышц потребуются адекватно контролируемые эксперименты. Как правило, инъецирование препаратов непосредственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дозировки препарата; кроме того, воздействию лекарственного средства подвергается ограниченный объем ткани. Однако обкалывание — это инвазивный метод.

Фонофорез использует лечебный эффект ультразвука, чтобы доставлять вещество через кожу. Обычно этот метод применяется в сочетании с гидрокортизоном, лидокаином или ацетилсалициловой кислотой (аспирин) при мышечно-скелетных нарушениях [140]. Контролируемое исследование [26] продемонстрировало значительное проникновение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мышцами. Большое значение для успешного применения фонофоре за имеет детальное знание техники [87].

Несмотря на то что еще нет известных научных работ относительно эффективности обоих методов консервативного лечения миофасциальных триггерных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использования этих методов для введения стероидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эффективными, чем обкалывание без использования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в качестве особого вида консервативной терапии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц, — это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной терапии именно триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероидной терапии.

Так как болезненные активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазивный метод заметного снижения их раздражимости. Преимущества и недостатки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевтических методов по сравнению с обкалыванием миофасциальных триггерных точек еще нуждаются в дальнейшем изучении с точки зрения рентабельности и эффективности.

Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического тока минимальной силы как средства лечения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиазмом поддерживается изготовителями соответствующей аппаратуры, еще не было проведено контролируемых научных исследований экспериментального характера, которые могли бы оценить эффективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных процедур, в основе которых лежит воздействие на поверхность кожи с целью избавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триггерных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыясненный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].

Физиотерапевтические способы воздействия

Лечебный ультразвук. Лечебный ультразвук используется многими терапевтами как эффективное средство инактивации миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследований, направленных на уточнение эффективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опубликованы в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на молекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздействие в результате интенсивного молекулярного возбуждения, играющего определенную роль при использовании ультразвука, направленного на миофасциальные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban [140].

Один из способов, нашедших клиническое применение, начинается с подведения к тканям электрического тока мощностью 0,5 Вт/см2 и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью которых завершается полный цикл в течение 1–2 с [193]. Этого кругового движения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоления порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см2), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2–3 мин напряжение постепенно увеличивают (при этом пациента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня порога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка становится менее напряженной и раздражимой [128].

Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной интенсивности так, что увеличенный электроток, проходящий через точку сниженного сопротивления кожи (что часто, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иглой. Этот способ может оказаться полезным при выявлении предполагаемого