Мигрень - Оливер Сакс

Многие больные и вместе с ними немало врачей давно ждут появления всесильного «чудо-лекарства» для специфического лечения мигрени и с жадностью набрасываются на каждое новое, появляющееся на рынке средство, забывая обо всех старых лекарствах. Читателя, открывшего книгу на этой странице, я могу уверить в том, что такого волшебного лекарства никогда не было и не будет. Читатели, одолевшие книгу до этого места, понимают причину такого пессимизма. Специфическое лечение мигрени, так же как лечение эпилепсии или паркинсонизма, разрабатывается на основании сравнения результатов клинических испытаний различных лекарств, действующих на различные звенья нервной системы. Специфическое лечение сочетают с лечением симптоматическим и с назначением некоторых дополнительных средств, а также – и не в последнюю очередь – со средствами немедикаментозного лечения.

К лечению мигренозных приступов во все времена привлекали огромное число самых разнообразных средств. Лечили медикаментами и хирургическими операциями – такими же грубыми, как палеолитическая трепанация черепа. В Средние века для лечения мигрени применяли все доступные в то время лекарства, а при неудаче прибегали к самому испытанному средству – кровопусканию.

Вероятно, первым из действительно полезных и специфических лекарств стал кофеин. Виллис советовал больным мигренью пить много крепкого кофе, и было это триста лет назад. Геберден, работавший в самом начале девятнадцатого века, писал о применении «…валерианы, ферулы, мирра, мускуса, камфары, опия, экстракта болиголова, чихательных порошков…», как модных в то время средств, но сам считал большую их часть бесполезными и настаивал на назначении рвотного камня и настойки опия, как самых действенных средств. Спустя сто лет Лайвинг советовал назначать бром и валериану как успокаивающие средства и кофеин, белладонну и колхицин как специфические лекарства для прерывания приступа. Говерс в обзоре, посвященном методам лечения мигрени в конце девятнадцатого века, рекомендовал бром как основное средство, которое можно сочетать со спорыньей. Кроме того, Говерс считал исключительно полезным средством нитроглицерин, особенно в сочетании с настойкой корневища жасмина и рвотным орехом. Эффективность такой смеси повышается при добавлении индийской конопли (см. Приложение III).

Несмотря на то что препараты спорыньи периодически, правда без особого энтузиазма, применяли начиная с восьмидесятых годов девятнадцатого века, в моду она вошла только около сорока лет назад с появлением очищенных кристаллических препаратов. Но с тех пор спорынья занимает почетное место в арсенале средств лечения мигрени. В шестидесятые годы двадцатого века в медицинскую практику было введено лекарство совершенно нового класса – метисергид, созданное на основе исследования биохимических механизмов мигренозного приступа. Метисергид назначают для профилактики приступов, а алкалоиды спорыньи – для купирования приступов.

Такова вкратце история открытий фармакологических средств для лечения мигрени. Этих лекарств мало и их открытие было связано с известными трудностями не потому, что при мигрени помогают очень немногие лекарства, а, наоборот, потому что любое лекарство может работать, если больной верит в его эффективность. На место каждого фармакологически специфического лекарства предлагались сотни других: патентованные лекарства, домашние средства, панацеи, волшебные снадобья, гомеопатические шарики, плацебо всех видов; были просто очаровательные или откровенно глупые предложения, имело место неприкрытое шарлатанство и мошенничество. Одно только перечисление лекарств, которые предлагались для лечения мигрени, заняло бы увесистый том, а его содержание стало бы курьезной главой в истории медицины.

Лекарства, полезные для купирования приступа мигрени

Здесь мы рассмотрим лекарства трех классов: средства, действующие на механизмы мигренозного приступа, в частности на расширение экстракраниальных артерий, каковое считают причиной головной боли; симптоматические средства, уменьшающие боль, тошноту и другие сопутствующие симптомы; и дополнительные средства – снотворные и успокаивающие.

Эрготамина тартрат

Эрготамина тартрат – самое подходящее лекарство для купирования тяжелой мигренозной головной боли. Его не следует назначать в случае не слишком тяжелых приступов. Лекарство можно назначать внутрь, под язык, в свечах, в аэрозолях и в инъекциях в зависимости от желаемой быстроты наступления действия, индивидуальной переносимости и личных предпочтений. Вольф считал, что вводить эрготамина тартрат надо в инъекциях, и действительно, укол купирует самый тяжелый приступ в случаях, когда это же лекарство не помогает при ином пути введения. Правда, инъекции эрготамина не следует рекомендовать как рутинный или начальный способ введения. Если эрготамин помогает (а он помогает в восьмидесяти процентах случаев всех приступов), то его надо принимать как можно раньше, после появления первых предвестников мигренозного приступа, ибо этот последний очень быстро набирает силу и часто перестает поддаваться лечебным воздействиям. Например, боль при мигренозной невралгии может достигнуть своего пика в течение нескольких минут, и в таких случаях принятый внутрь эрготамин всасывается слишком медленно и не успевает подействовать (таблетки эрготамина всасываются – если были приняты натощак – в течение получаса; свечи эрготамина и принятые под язык таблетки всасываются в течение четверти часа; аэрозоль и инъекция начинают действовать через пять-десять минут). В случаях классической мигрени эрготамин надо принимать во время ауры; если лекарство принято на этой стадии, то, если повезет, больной может совершенно избежать головной боли и всех следующих за аурой симптомов. При простой мигрени эрготамин надо принимать в тот момент, когда больной ощутил предвестники приступа.

В большинстве лечебных схем предписывается применение массивных доз эрготамина в первый час приступа, причем общая доза достигает 4–8 мг при приеме внутрь или при ректальном применении, и вдвое меньшая доза при парентеральном введении. Вольф не рекомендует назначать в течение одного приступа дозу, превышающую 11 мг. Очень важно убедить пациентов не принимать дополнительные дозы эрготамина, если первоначальный его прием оказался неэффективным. Хотя инъекция эрготамина может оборвать приступ даже спустя несколько часов после его начала, и инъекцию надо делать, если больной не принимал эрготамин до этого, надо все же взять за правило, что эрготамин позволяет провести лечение по принципу «все или ничего», то есть если эрготамин эффективен, то он эффективен в течение первого часа приступа.

К применению эрготамина существуют важные противопоказания. Первое и самое главное из них: эрготамин ни в коем случае нельзя назначать во время беременности. Поскольку беременность сама по себе смягчает течение приступов или вообще избавляет от них больную, постольку ей будет нетрудно воздержаться от приема алкалоидов спорыньи (см. главу 9). Надо обязательно убедиться, что больной мигренью не страдает одновременно синдромом Рейно, болезнью Бюргера или иным заболеванием, нарушающим периферическое кровообращение. Такие заболевания тоже являются абсолютными противопоказаниями к назначению алкалоидов спорыньи. Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. Больным с выраженной ишемической болезнью сердца назначать эрготамин нельзя.