Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

преимущественно вдоль заднего гребня подвздошной кости, в область крестцово-подвздошного сустава, а также в крестец на одноименной стороне; боль может также распространяться на большую часть ягодицы (см рис. 8.1, ТТ,).

Область ТТ2 (см. рис. 8.1, ТТ2) также располагается сразу же ниже гребня подвздошной кости на всем его протяжении. Боль от ТТ2 проецируется латеральнее и по центру ягодицы, она может распространяться на верхние отделы бедра по задней и наружной поверхности.

Редко встречающиеся ТТ в области ТТ3 (см. рис. 8.1, ТТ3) также располагаются сразу же под гребнем подвздошной кости, но ближе к передней верхней подвздошной ости. Боль от TT3 проецируется преимущественно вдоль гребня подвздошной кости, над нижней поясничной областью и с обеих сторон вдоль крестца.

В ранних публикациях отдельные болевые паттерны этих трех регионов (см. рис. 8.1) объединяли в один общий [54–57, 66, 68]. В некоторых случаях ТТ обнаруживали в других отделах средней ягодичной мышцы.

Сходные паттерны отраженной боли при поражении этой мышцы описывали [78] и иллюстрировали [4, 28, 60] различные авторы. В двух публикациях было описано возникновение отраженной боли после введения гипертонического солевого раствора в среднюю ягодичную мышцу [29, 63]. Bates [7] проиллюстрировал паттерны отраженной боли у детей, сходные с таковыми у взрослых. Sola [60] описал боль, отраженную от средней ягодичной мышцы и распространяющуюся до задних отделов бедра и голени. Мы полагаем, что этот болевой паттерн, по-видимому, происходил от ТТ в подлежащей малой ягодичной мышце (см. гл. 9). Этот же автор [60] отметил, что средняя ягодичная мышца часто служит источником боли в тазобедренном суставе в поздних сроках беременности. Kelly [30] считал среднюю ягодичную мышцу возможным источником люмбаго. Другие авторы отмечали, что мышца может играть роль в развитии ишиалгии.

2. АНАТОМИЯ (рис. 8.2)

Рис. 8.2. Места прикрепления правой средней ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции. Большая ягодичная мышца отсечена и удалена, ее дистальный конец отогнут.

Широкая веерообразная средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей и над малой ягодичной мышцей по наружной поверхности таза. Средняя ягодичная мышца проксимально прикрепляется к наружной поверхности подвздошной кости вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости между передней и задней ягодичными складками [1, 5] и к ягодичному апоневрозу, покрывающему передненаружные две трети мышцы [1, 10]. Дистально средняя ягодичная мышца прикрепляется с обеих сторон к широкому сухожилию, фиксированному у задне верхнего угла и наружной поверхности большого вертела бедренной кости [5] (см. рис. 8.2). По достижении места их прикрепления к бедренной кости пучки волокон поверхностного слоя пересекают волокна глубокой задней части мышцы. Направление хода задних волокон и силы, которую они прилагают, перпендикулярно ходу большей части передних волокон (см. рис. 8.2). Иногда средняя ягодичная мышца делится на две отдельные части или сливается с грушевидной или малой ягодичной мышцей [5].

Вертельная сумка средней ягодичной мышцы отделяет сухожилие этой мышцы от поверхности большого вертела, о которое трется сухожилие. Сумка располагается между вертельными прикреплениями малой ягодичной мышцы в проксимальных отделах и средней ягодичной мышцей в дистальных отделах, как это иллюстрируется в Атласе Sobotta [16, 19].

При аутопсии [58] средних ягодичных мышц у здоровых взрослых людей моложе 44 лет выявили 58 % медленно сокращающихся волокон типа 1 и 42 % быстро сокращающихся волокон типа 2. Относительное (8 %) уменьшение волокон типа 2 в средней ягодичной мышце наблюдали у больных с остеоартритом тазобедренного сустава. В другом наблюдении [58] выделили две группы: лица старше и моложе 65 дет. Несмотря на значительные индивидуальные различия в обеих группах, в каждом наблюдении доля медленно сокращающихся волокон типа 1, зависящих в основном от окислительного метаболизма, превышала долю быстро сокращающихся волокон типа 2, задействующих энергетические пути гликолиза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Средняя ягодичная мышца представлена в задней проекции: изолированно [16, 50], вместе с большой ягодичной мышцей [2, 15, 44, 62, 64] и вместе с малой ягодичной мышцей [19, 44, 51, 65]; в передней проекции [18, 61]; на поперечном срезе [9, 17] и в корональной проекции [14, 41].

Представлены иллюстрации прикрепления этой мышцы к подвздошной и бедренной костям [20, 40, 49], а также к апоневрозу [3, 64].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Средняя ягодичная мышца иннервируется нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой мышце. Верхний ягодичный нерв несет волокна от 4 и 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов [10, 11].

4. ФУНКЦИЯ

Средняя ягодичная мышца — это отводящая мышца, ответственная за стабилизацию таза в положении стоя на одной ноге. При ходьбе средняя ягодичная и другие отводящие мышцы предотвращают возможность внезапного падения (наклон в сторону) в сторону поднятой ноги.

Действия

Среднюю ягодичную мышцу считают самой мошной из мышц, отводящих бедро [6, 10, 25–27, 46]. Передние волокна этой мышцы участвуют во внутренней ротации бедра. Роль этой мышцы в сгибании и наружной ротации бедра сводится к минимуму и в значительной степени зависит от начального положения бедра [22].

Inman [26] писал, что средняя ягодичная мышца обычно весит в 2 раза больше, чем малая ягодичная, которая в свою очередь примерно в 2 раза больше, чем самая крупная из остальных отводящих мышц бедра — напрягателъ широкой фасции. Weber [76] обнаружил, что масса средней ягодичной мышцы более чем в 4 раза превышает таковую малой ягодичной мышцы.

С анатомической точки зрения, двухслойное перекрестное строение средней ягодичной мышцы (см. рис. 8.2) должно обеспечивать повышение эффективности задних волокон в выполнении наружной ротации и передних волокон в осуществлении внутренней ротации по сравнению с малой ягодичной мышцей, имеющей простое веерообразное строение (см. рис. 9.3).

Электромиографические (ЭМП исследования [6, 22, 26, 39, 77] подтвердили наблюдения Duchenne [12] и заключения некоторых анатомов [5, 10, 62] о том, что средняя ягодичная мышца действует в основном в качестве отводящей мышцы бедра. Duchenne [12] обнаружил, что стимуляция передней, средней и задней частей средней ягодичной мышцы приводит к отведению бедра в тазобедренном суставе. Стимуляция передних волокон вызывает внутреннюю ротацию бедра. Лишь некоторая часть задних волокон мышцы вызывает незначительную наружную ротацию.

Greenlaw исследовал деятельность передних и задних волокон при помощи микроэлектродов и обнаружил активность в волокнах обеих групп во время медиальной (внутренней) ротации [22]. Вместе с тем данным Duchenne [12] о развитии незначительной наружной ротации при стимуляции некоторых задних волокон не противоречит результат Greenlaw, поскольку он мог и не исследовать именно эти волокна. При изучении скелета становится ясным, что любые волокна средней ягодичной мышцы,