Мигрень - Оливер Сакс

Использование этих понятий можно проиллюстрировать классическим протоколом сеанса психоанализа (Фрейд, 1920):

«…Симптомы актуального невроза – головная боль, повышенная чувствительность к боли, раздраженное состояние некоторых органов, ослабление или подавление некоторых функций – не имеют никакого осознанного „значения“ в уме… Сами по себе они являются простыми чисто физическими процессами. Они начинаются и действуют без участия сложных ментальных механизмов (то есть конверсионных механизмов), коим мы так хорошо обучены… Но тогда как они могут быть выражениями либидо, которое известно нам как сила, направляющая работу разума? Ответ на этот вопрос очень прост».

Этот «очень простой ответ», предлагаемый Фрейдом, заключается в том, что эти симптомы являются прямыми соматическими следствиями половых нарушений, дисбаланса некоего «полового токсина». Следовательно, в самых общих чертах (если мы забудем на время удивительный и нетипичный постулат Фрейда о «половом токсине») эти неврозы надо рассматривать как следствия непосредственной нервной активности, как стереотипные сопутствующие проявления хронического эмоционального напряжения.

Абсолютно иной механизм был предложен для возникновения конверсионных (истерических) симптомов. Эти симптомы переживаются больными как расстройства, касающиеся каких-либо органов или частей тела, которые становятся представителями напряженной, но вытесненной сексуальности. Говоря словами Фрейда:

«Эти органы, таким образом, становятся заменой гениталий… Бесчисленные пути передачи ощущений и богатая иннервация… органов, по видимости, не связанных с сексуальностью, становятся основой воплощения извращенных половых вожделений… в особенности органы пищеварения и выделения».

Такое отчетливое различение между (вегетативными) неврозами и конверсионными симптомами в некоторых случаях бывает смазанным и затруднительным, ибо симптомы одного типа могут сливаться с симптомами другого типа или сменять друг друга. Поэтому Фрейд вынужден добавить очень важную оговорку:

«Симптом актуального невроза часто является ядром и начальной стадией психоневротического симптома… Для примера возьмем истерическую головную боль или боль в спине. Анализ показывает, что вследствие конденсации и вытеснения такой симптом становится средством замещающего удовлетворения целого набора либидинозных фантазий или воспоминаний. Но следует помнить, что в какой-то начальный момент боль была вполне реальной, она была непосредственным симптомом действия полового токсина, телесным выражением полового возбуждения… Все влияния либидинозного возбуждения на организм в высшей степени пригодны для формирования истерических симптомов. Оно играет роль песчинки, вокруг которой в раковине моллюска растут слои перламутра».

Как можно приложить эти концепции к пониманию мигрени – как изолированных приступов, порождаемых острыми эмоциональными расстройствами, или как приступов, повторяющихся в контексте хронического эмоционального напряжения? Являются ли они вегетативными неврозами, конверсионными симптомами или и тем и другим? Литература, посвященная этому предмету, запутанна и запутывает читателей. Одни авторы (например, Александер [1950], Фурманский и др. [1952]) считают мигрень вегетативным неврозом, а другие (например, Дейч [1948]) видят в ней конверсионную реакцию. Дейч в этом отношении представляет старую школу, которая рассматривает мигрень, как, впрочем, и все психосоматические симптомы, как следствие работы конверсионных механизмов:

«Надо принять, что длительный конверсионный процесс, необходимый для поддержания здоровья и хорошего самочувствия, имеет место у каждого здорового человека. Давайте в связи с этим вспомним о краске стыда, о повышенной потливости, о приступах поноса, о приступах мигрени… Все это происходит, как разрядка сдерживаемого либидо… «Конверсия» – это необходимая форма непрерывного психодинамического процесса, смысл которого заключается в подчинении инстинктивных влечений индивида требованиям культуры, в которой он живет… Можно с полным основанием утверждать, что человеческие существа были бы очень несчастными или намного чаще впадали бы в неврозы, если бы время от времени не заболевали».

Мы вынуждены согласиться с Дейчем в том, что функциональные расстройства доступны каждому из нас в качестве надежной альтернативы невыносимым чувствам или построению невротической защиты, но мы не можем поддержать его мнение о том, что все такие расстройства адекватно описываются в терминах истерических реакций. Если бы мы с этим согласились, то как тогда быть с куда более универсальным дарвиновским принципом прямого действия нервной системы? В частности, Александер резко возражает против неразборчивого и слишком широкого приложения идеи конверсии к психосоматическим симптомам. Вместо этого он различает два «фундаментально отличающихся друг от друга механизма» и делает это следующим образом (Александер, 1948):

«Я до сих пор придерживаюсь прежнего мнения о том, что феномены истерической конверсии следует ограничить симптомами со стороны произвольной мускулатуры и двигательных нервов, а также сенсорной системы, отличая их от психогенных симптомов, возникающих в вегетативных ганглиях органов. Истерические конверсионные симптомы – это замещающие выражения эмоционального напряжения, которое не может найти адекватного выхода посредством двигательного поведения. Эмоциональное же напряжение, по крайней мере отчасти, облегчается самим симптомом. Совершенно иные психодинамические и физиологические события развертываются в сфере вегетативных неврозов. Здесь соматические симптомы не являются замещающими выражениями подавленных эмоций, а являются нормальными сопутствующими проявлениями симптома».

Различение Александера отличается четкостью и краткостью. Эти качества становятся особенно наглядными, если рассмотреть разницу между механизмами формирования истерического паралича и артериальной гипертонией, вызванной эмоциональным напряжением. Первое – это произвольное символическое выражение симптома, второе – физиологический симптом, о существовании которого сам больной может и не догадываться. Есть определенные вегетативные симптомы, к которым приложить этот принцип не так легко, и здесь Александер неохотно признает, что в некоторых случаях в формировании симптоматики участвуют оба механизма. Мигрень и представляет собой выдающийся образец такого смешанного «орудия», и именно с этой точки зрения мы и будем ее рассматривать.

Ранее мы уже подчеркнули (главы 1 и 5), что существует замечательное совпадение настроения и соматических симптомов, характерное для всех стадий «типичной» мигрени, синхронность эта настолько поразительна и неизменна, что мы просто вынуждены согласиться с теорией Джеймса – Ланге («Эмоции, – утверждает Джеймс, – суть не что иное, как ощущение состояния организма»). Вызванная внешней причиной мигрень – например, приступ, спровоцированный яростью, – может, по крайней мере в начале, рассматриваться как вегетативный невроз независимо от того, какое символическое или вторичное «применение» мы припишем ей впоследствии.

Так, вызванную яростью мигрень можно рассматривать как сложную, но стереотипную реакцию на ярость, испытываемую больным. Ранние стадии такого приступа (которые раньше называли стадией «переполнения») эмоционально характеризуются раздражительностью и гневным напряжением, а физиологически – расширением сосудов и полых органов, задержкой жидкости, олигурией, запором и т. д., то есть симптомами генерализованного возбуждения симпатической нервной системы. Пациент буквально кипит яростью и едва не лопается от гнева. Приступ такого рода может разрешиться критически (стремительная рвота, внезапное массивное отхождение газов и обильный стул, чихание и т. д.) или же закончиться постепенным лизисом (усиление диуреза, потливость, слезотечение). Таким образом, ярость при таких приступах выражается плеторой, а разряжается внезапным опорожнением полых органов (аналогичным страшному ругательству или взрыву) или медленным секреторным очищением (сродни плачу). Выражение эмоций осуществляется прямым действием нервной системы; это действие не зависит от каких-либо промежуточных концепций, от сознательного или подсознательного символизма, объединяющего аффект с физическими проявлениями. Симптомы такой мигрени, выражаясь языком Фрейда, лишены «смысла», сложного разумного значения. Мигрень такого типа зарождается, как и большинство примитивных реакций, в той области головного мозга, где совпадают по времени и локализации эмоциональные ощущения и их физиологические корреляты.