Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Наш личный опыт в этом отношении был несколько иной — готовить немытую кожу с наслоениями на нее грязи, засохших кровяных сгустков, покрытую грязными волосами, немытую в течение недель — нам казалось мало смазать Тinctura Jodi. Я чистил окружность бензином и смазывал йодом раневую поверхность и кожу. После этого окружность раны на большом протяжении я смазывал клеолом, закрывал это место марлей, которая легко приклеивалась, и через нее резал кожу. Я надеялся таким образом меньше вносить инфекции при резании, и после окончания манипуляции, если предполагалось не применение метода Карреля — Дакена, а тампонада, снова окружность раны покрывалась клеолом в предохранение от соскальзывания повязки. В русской армии имели довольно значительное применение метод Карреля — Дакена и способ Сапежко.

6. При эксцизии раны с последующим применением антисептических средств или без него рана очищается от некротических, хотя и мельчайших некротических участков, секрет ее делается минимальным, прекрасные грануляции выстилают раневую поверхность, края раны хороши, начинает кое-где сползать в глубину эпителий. А бактерии? На этот вопрос должна ответить бактериология и клиника. Клиницисты давно знают факт самоочищения раны от бактерий независимо от того, применялись ли антисептические вещества или нет. И характерно, что в дискуссиях по поводу предложений новых антисептических средств говорили, что сроки очищения раны при применении того или другого средства не отличаются от сроков самостоятельного очищения. Бактериология учила, что при смешанной инфекции ран различными возбудителями темп роста бактерий неодинаков, затем был установлен факт синергизма и антагонизма бактерий, и была сделана попытка подметить определенную закономерность в развитии раневой флоры по дням. Поликар и Фелип (Policard и Phelip) в этом отношении провели очень точные исследования: они действительно установили, что различные бактерии выступают в своем развитии по определенному ряду — сначала развиваются грампозитивные бациллы (vibrio septicus) и В. perfringens, затем грамнегативные группы В. coli, затем стафилококки, стрептококки, диплококки и многочисленные сапрофиты. Но отношения при множественной инфекции очень сложны, а практические запросы со стороны хирургии в военно-полевой обстановке были сравнительно просты — нужно было дать ответ на вопрос, очистилась рана от патогенных бактерий или нет, и в зависимости от этого ставился вопрос о шве или о прекращении воздействия антисептическими средствами. Установлено, что такие сроки укладываются в 14–18–20 дней.

7. Вторичный шов одни хирурги накладывали на основании вида раны, другие — не после более или менее и часто систематически-массового обследования, а от случая к случаю, и, наконец, третьи требовали тщательного и систематического обследования флоры перед наложением шва. Вторичный шов требует освежения раневой поверхности и закрытия раны наглухо. Здесь встает вопрос о стрептококке, который и здесь и, как увидим дальше, при первичном шве разрушает результаты хирургических усилий: там, где были неудачи с вторичным и первичным швом, всегда находился в ране стрептококк. Нужно сказать, что статистика флоры патогенных бактерий очень запутанная. Так, Франц в своем руководстве по военно-полевой хирургии указывает на 12 % стрептококковых инфекций, а Левен (Lawen) — на 40 % и подчеркивает превалирование во время первой империалистической войны стрептококковой инфекции над стафилококковой. Он сделал предположение, что это зависит от применения йодной настойки, которая с большей эффективностью действует на стафилококков, чем на стрептококков.

Я лично, работая с бактериологом И. И. Шуневичем и Акинфиевым, получил результаты частого нахождения стрептококков в ране более чем в 18 % случаев. Мне понятно требование некоторых хирургов систематических и уточненных исследований секрета ран, так как и в литературе, и на основании личного опыта приходилось встречать поздние абсцессы после вторичного шва, а при стрептококковой инфекции он вообще редко удавался.

При подозрительном состоянии ран некоторые авторы предлагали не накладывать швы, а стягивать пластырем. Я лично в таких случаях всегда, за неимением хорошего пластыря, стягивал раны клеолом.

Все изложенное выше значительно подготовляло широкие слои хирургов к восприятию идей о первичном шве и практически подготовляло методику применения первичного шва, так как и для первичной эксцизии, и для первичной эксцизии с первичным швом теоретические предпосылки очень близки.

Если отрешиться от частностей во всем учении о первичном шве, то центральными вопросами являются следующие: может ли организм, resp. местные ткани, оправиться с определенным числом определенного вида и определенной вирулентности патогенных бактерий при освежении ран, создании благоприятных условий для кровообращения и, следовательно, для регенеративных процессов?

Собственно, ответ на это дает в течение ряда лет асептическая хирургия, олучающая, как правило, первичное заживление ран, неизбежно инфицирующихся. Никто из хирургов, зашивающих даже асептическую рану, не уверен, что в нее не попадет бактерия из воздуха; а зашивание раны живота после операций на желудочно-кишечном тракте — разве может кто-нибудь сказать, что в брюшной полости и в ране живота не было бактерий, а вся хирургия перфоративных язв разве не является доказательством этого?

Я не буду приводить другие примеры меньшей доказательности. Но, тем не менее, в хирургическом мире, на всех фронтах, мысль о первичном шве делает нас свидетелем какой-то массовой аберрации сознания. Все, за немногим исключением, в первую половину военного времени выступали против первичной обработки с первичным швом. Почему? Говорят, что историю полезно изучать для понимания настоящего — ничто не проходит бесследно. Каковы же были взгляды широких кругов хирургов к этому времени? Звучали ли страстные прения по поводу слишком своеобразных предложений Лангенбуха? Давил ли авторитет Бергмана с его учением об асептической окклюзионной повязке? Оказали ли влияние примитивно и механически воспринятые данные бактериологии? Было ли на практике поведение Фридриха во время Балканской войны, научно обосновавшего учение о первичной эксцизии и первичном шве, настолько нерешительным, что оно вызвало сомнение в применимости его концепции?

Да, все эти моменты имели место.

После прений по поводу предложений Лангенбуха мнение Бергмана получает силу закона, и тогдашнее руководство Военно-санитарного ведомства принимает его как метод.

Во Франции в начале войны генерал-инспектор Делорм издал инструкцию, по которой требовалось раны закрывать и транспортировать раненых в тыл. Далее Делорм издает книгу, в которой с радостью заявляет, что академия наук одобрила его взгляд, отпечатала специально для фронта нужное количество экземпляров и разослала их врачам. Эта книга, по словам Брона, была одной из причин тяжелых осложнений ран. Делорм затем разослал другую инструкцию с отступлением от своего требования, но последняя не имела такого распространения, как первая. Последствия были тяжелые: сомнения устранялись, совесть врачей успокаивалась. Первичная активная хирургическая помощь осуждалась на бездействие, активные хирурги на фронте по существу оказывались ненужными.

Австрийское военно-санитарное руководство отвергает предложение Барани о применении первичного шва при ранениях черепа, легких, суставов и рекомендует обратиться к специалистам.