Мигрень - Оливер Сакс

Сохраняющие рефлексы можно разделить на следующие группы: (1) рефлексы, касающиеся усвоения различных веществ; (2) рефлексы, касающиеся выделения шлаков и неиспользованных веществ – выдыхание, отделение мочи и кала; (3) рефлексы, касающиеся восстановления состояния (сон); (4) рефлексы, касающиеся сохранения потомства.

К защитным рефлексам относят: (1) рефлексы, отвечающие за отстранение всего тела или его части от вредоносного или опасного стимула; (2) рефлексы, отвечающие за удаление вредоносных агентов с поверхности тела или из внутренних органов; (3) рефлексы, отвечающие за уничтожение или обезвреживание вредоносного агента.

Конорский, 1967

Мы обсудили некоторые внутренние или физиологические механизмы мигрени, которые могут участвовать в формировании клинической картины приступа. Теперь мы рассмотрим предмет в ином аспекте и займемся взаимоотношениями больного и его мигрени с окружающей средой. Для этого нам придется использовать понятия организменного уровня происхождения и использования мигрени и мигренеподобных реакций в биологических ответах: рефлекс, стимул и адаптация.

Выше (в главе 10) было сказано, что едва ли у животных можно наблюдать состояние, которое мы могли бы определить термином «мигрень», и это обстоятельство – среди множества других – ограничивает экспериментальное исследование мигрени на животных моделях. Следует ли нам по этой причине рассматривать мигрень как феномен, присущий исключительно нашему виду? Членораздельная речь – отличительный признак человека, так же как и некоторые очень сложные реакции (Дарвин относил к ним смех, нахмуренный вид и презрительную гримасу) присущи исключительно человеку. Вряд ли, однако, можно плодотворно сравнить эти реакции с мигренью. В противоположность им мигрень является весьма примитивной реакцией, сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, изменениями общей активности и поведения. До сих пор мы рассматривали мигрень в понятиях переживаний, как совокупность симптомов и жалоб, которые больной может предъявлять врачу, и на этом уровне, естественно, мы не можем получить никакой информации от животных, которые могут страдать, но не способны предъявлять жалоб. Если же мы хотим нарисовать картину биологической роли (ролей) мигрени и картину ее гомологов и аналогов у животных, то нам придется обратить внимание на поведение больного мигренью и на условия, в которых это поведение становится существенным и важным.

Давайте же составим стереотипную картину мигренозного поведения. По мере нарастания симптоматики больной уединяется в своей комнате и ложится в постель. Он просит задернуть шторы на окнах и утихомирить детей. Больной не терпит никаких приставаний. В эти моменты к нему лучше вообще не обращаться. Тяжелая симптоматика вытесняет из его головы все другие мысли; если приступ очень тяжел, то больной погружается в состояние свинцовой оцепенелости и заторможенности. Он натягивает одеяло на голову, отгораживается от внешнего мира, окунаясь во внутренний мир своих симптомов. Больной говорит миру: «Прочь! Оставь меня в покое. Это моя мигрень, так позволь мне страдать без помех». По прошествии времени больной может заснуть. Когда же больной просыпается, его приступ уже позади, тяжкий долг исполнен. Мало того, больной чувствует теперь прилив энергии – это в буквальном смысле слова ре-анимация. Описать такой приступ можно следующими терминами: уход от внешнего мира, переход в болезненное состояние, восстановление[47].

Если выражаться менее формально, то мигренозное поведение характеризуется пассивностью, спокойствием и неподвижностью; общение с внешним миром сводится к минимуму, но зато максимальной становится внутренняя активность – в частности, усиливаются процессы экскреции и выделения. Именно в таких обобщающих понятиях мы определяем первичную приспособительную (адаптивную) функцию мигрени (независимо от других, куда более сложных наслоений). Именно в таких понятиях мы можем теперь начать поиск параллелей у людей и в животном царстве.

Если прибегнуть к терминам Конорского, то можно сказать, что первичная роль мигрени – это роль защитного рефлекса, ибо мигрень – это отстранение всего тела от действия «вредоносного или опасного стимула». Короче, мигрень – это особая форма реакции на угрозу. Наряду с этой ролью выполняется неотделимая от нее активная (уничтожение или обезвреживание опасного агента) функция и функция изгнания. Обе последние функции особенно важны, когда вредоносный агент ощущается или распознается как опасная или неприятная эмоциональная ситуация. Восстановительные аспекты мигрени особенно хорошо заметны при приступах, которые следуют за длительным периодом физического и эмоционального стресса. Такие приступы наиболее отчетливо имитируют роль сна. Таким образом, в данном контексте термин «угроза» используется в очень широком смысле – в отношении к острым и хроническим ситуациям, а также к стимулам как физическим, так и эмоциональным.

В животном мире ответ на угрозу может принимать одну из двух диаметрально противоположных форм, которые, впрочем, могут сочетаться. Самая знакомая нам форма, сразу приходящая на ум, это активный физический ответ, реакция борьбы или бегства, эмоциональным коррелятом которой являются ярость и страх. Общие механизмы этого феномена были бесподобно описаны Кэнноном в 1920 году в отношении острых реакций и Селье (1946) в отношении длительных физиологических реакций. Картина острой реакции борьбы или бегства характеризуется чрезвычайно сильным возбуждением и резким преобладанием симпатического тонуса: мышцы напряжены, дыхание становится глубоким, увеличивается сердечный выброс, обострены все чувства, все способности человека достигают своего пика, и одновременно происходит угнетение всех внутренних (управляемых парасимпатической нервной системой) процессов. Острая реакция запускает секрецию адреналина и других прессорных аминов, которые, в свою очередь, поддерживают и усиливают описанное физиологическое состояние. При хронической реакции происходит активация коры надпочечников, в результате чего запускается цепь вторичных биохимических и тканевых реакций.

Реакция борьбы или бегства очень драматична в своих крайних проявлениях, но представляет лишь одну сторону биологической реальности. Другая сторона не менее драматична, но совершенно иная по стилю. Ее характеристика: пассивность и оцепенение в ответ на угрозу. Противоположность между этими двумя типами реакций была замечательно описана Дарвином в его сравнении активного и пассивного страха. В первом случае, говорит Дарвин, преобладает тенденция к «внезапному, неконтролируемому и паническому бегству». Картина пассивного страха, как рисует ее Дарвин, проявляется пассивностью и прострацией в сочетании с усилением спланхнической и железистой активности (…появляется неудержимая зевота… смертельная бледность… на коже выступают капли пота. Все произвольные мышцы расслабляются. Вскоре следует глубокая прострация. Усиливается кишечная перистальтика, расслабляются сфинктеры, содержимое кишечника и другие жидкости тела более в нем не удерживаются…»). В общем поведении преобладает стремление съежиться, спрятаться, присесть. При более острой пассивной реакции может наступить потеря тонуса постуральной мускулатуры – то есть падение или утрата сознания. Если пассивная реакция затягивается, то физиологические проявления становятся менее драматичными, но сохраняют прежнее содержание.