Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

В начале 70-х годов в Америке, во время войны между Северными и Южными штатами, Говард сформулировал учение о первичной эксцизии и первичном шве при ранах груди, живота, называя это treatment by hermetically sealing (лечение посредством герметического закрытия). Положения Говарда признавал и д-р Шизголм (J. J. Chisholm), который расширил показания, считая полезным производить эксцизию и первичный шов и при других видах ранения.

Все перечисленные авторы не задавались вопросами этиологии нагноительных процессов ран. Вся приведенная литература — это литература авторов и прозелитов. В основе их поведения была концепция о влиянии воздуха на рану.

Против предположенного «влияния воздуха» восстал Буров (Burow), доказывая в ряде работ (1859–1870), что открытое лечение ран дает лучшие результаты, чем при лечении первичным швом. Это бала не первая брешь в учении о первичной circumcisio и первичном шве.

Как было уже сказано, вопрос о первичном шве всегда был дискуссионным, и это понятно при отсутствии асептики и антисептики, при отсутствии представлений об этиологии и патогенезе. Легко себе представить, сколько было неудач, сколько было осложнений, и сколько было по этому поводу горьких разочарований и сдачи позиций. Так, например, Симон во второй половине своей деятельности отказался от первичного шва. Барделебен очень недоверчиво относился к предложению того же Симона посредством компрессирования сдавливать до уничтожения просвета пулевой канал. Но этот метод дал, что мог, и начал избивать сам себя, вступив в ту фазу, которая является опасной для истины. Эта фаза напоминает неустойчивое качание коромысла весов: появляется положительное сообщение, оно склоняется в одну сторону, появляется отрицательное сообщение — на другую. Адекватность мышления и действительности попадает в рискованное положение, в эти моменты нужно искать другие методы, чтобы добиться изучения закономерности, более совершенно приближающей исследователя к достоверности.

К этому периоду появляется такой метод, вытекающий из учения Земмельвейса (Semmelweiss), Листера, Пастера, Коха. Имена и их учение настолько хорошо известны, что позволительно не входить в изложение их. Может быть, необходимо сделать только исключение для Земмельвейса, имя которого менее популярно среди некоторых кругов врачебной общественности. Он установил контактную инфекцию как причину пуэрперального сепсиса: через исследующий палец акушера заносятся «zersetzte tierische Substanzen» (гнилостные живые субстанции). Идея Земмельвейса не получила признания среди его соспециалистов, навлекла на него ряд неприятностей, а у него не было смелости мысли раскрыть свою идею до полного объема и включить в орбиту своего внимания и хирургические инфекционные заболевания — пиемию, сепсис, флегмону, рожи. Но у него были ясные представления об этом на основании знакомства его с трупным заражением и заразными свойствами гноя — там и тут он видел zersetzte tierische Substanzen.

Как это ни странно, но новые идеи, новые методы бактериологических исследований не отразились практически на популяризации учения о первичной эксцизии и первичном шве. Факты вызывают изумление и родят недоуменные вопросы!

Учение Листера, обнародованное в ряде работ, начиная с 1867 по 1881 г., было отчасти основано и на опытных данных Пастера, и на основании наблюдения над дезодорирующим действием карболовой кислоты канализационных вод города Карлийля (Carlyle).

Впервые метод дезинфекции ран был применен над случаями осложненных переломов в марте 1865 г. Затем начался ряд наблюдений над больными с различными видами повреждений; положительные выводы из своих наблюдений Листер опубликовал в 1867 г. Но его первые сообщения не произвели на его соотечественников впечатления.

Германия того времени оказалась более чуткой, и большинство авторитетных германских хирургов — Фолькман, Нусебаум, Тирш (Volkmann, Nussbaum, Tiersch), из военно-полевых хирургов Шульце (Schulze) — восприняло идеи Листера.

Однако во время войны 1870–1871 гг. этот метод ни Фолькманом, ни Тиршем использован не был по причине малого знакомства с техникой его применения, да и потому, чти во время работы в войсковом районе этот метод оказался слишком громоздким.

В дальнейшем тогдашние хирурги Рейер и Бергман в мирное время широко применяли изучали метод Листера, и в войну 1876–1877 Рейер применял его на Кавказском фронте. Для него были созданы исключительно благоприятные условия, а Бергман, работавший на главном фронте, этим методом не пользовался; он производил окклюзионные повязки, был сам удовлетворен ими, получив чрезвычайно эффективный результат при лечении 14 пулевых повреждений коленного сустава. Эти случаи были показаны Н. И. Пирогову, который приветствовал достигнутые результаты. В дальнейшем это легло в основу учения Бергмана о лечении огнестрельных ранений. Таким образом, на судьбе первичного шва идея Листера как будто ничем не отразилась, и притом в течение двух больших кампаний.

В чем здесь причина? Метод Листера по своему существу как бы отодвигал вопрос о первичном шве на задний план. Для Листера в смысле заживления было безразлично, закрыта рана или открыта, для него была ясна этиология, и причину нагноения он уничтожает непосредственно, а асептическая рана должна быстро заживать без общих явлений интоксикации и без местных нагноений. Это, пожалуй, можно объяснить и влиянием учения Гунтера о заживлении ран. Он учил о заживлении ран первичным натяжением, о заживлении ран под струпом и о заживлении с нагноением, причем он придавал большое значение заживлению ран под струпом как абортивному лечению нагнаивающихся ран.

В дальнейшие годы Шиммельбуш обосновывает учение об асептике на основе успехов бактериологии. Хотя асептика не решала вопроса о лечении инфицированных ран, тем не менее, вопрос о первичном шве в период господства учения об асептике не активируется.

Я считаю, что это может быть объяснено замечательной работой Преображенского о физических свойствах перевязочного материала. Эта работа была известна за границей; в 1897 г. она была напечатана Е Ann. de l’lnstitut Pasteur под заглавием «Le bases du traitement antiparasitoire des plaies». На русском языке им издана работа «Физическая антисептика при лечении ран» (1894). В этой работе даны были теоретические обоснования возможности лечения инфицированных ран асептическими повязками. Это, вероятно, повлияло и на настойчивость Бергмана — проводить последовательно учение об окклюзионных повязках и в условиях военно-полевой работы. Теоретические обоснования и указания Эсмарха на сложность и затруднение проведения асептических методов листеровского характера, да, наконец, опыт Русско-турецкой войны привели Бергмана к утверждению, что при огнестрельных ранах достаточно одной окклюзионной повязки. Так это мнение и держалось на протяжении ряда лет, как мы увидим дальше, до Первой мировой войны включительно. Иногда защитники учения Бергмана и представители его школы допускали и при окклюзионной асептической повязке применение антисептических.

Со времени работ по асептике и работ бактериологов школы Пастера и Коха накопился громадный материал о действии на бактерии целого ряда химических, органических и неорганических веществ. Правда, испытания дезинфицирующих средств в пробирке и на живых объектах показали различное действие их, а неудача дезинфекции ран, произведенной в различных модификациях на экспериментальных животных, дала право Шиммельбушу и его шефу Бергману отрицать возможность уничтожить бактерии в ране. В определенных случаях это так и есть. Но заключение носило характер слишком большого размаха: Бухнер (Buchner) еще в 1878 г. доказал, что если применение антисептических средств не умерщвляет до полного уничтожения микробов, тем не менее, свое действие оно имеет, подавляя размножение бактерий, т. е. ослабляет их вирулентность.