Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики - Анастасия Черкасова

Достаточно часто встречаются случаи, когда ассоциации эндогенных больных рождаются благодаря созвучию слов, подобные ассоциации иногда относят к «классическим шизофреническим» ответам. Слова не имеют никакой смысловой связи между собой, и больные строят ассоциации, опираясь исключительно на похожие звуки или буквы. Например, одна больная на слово «Развитие» нарисовала шарф, потому что «он развевается», другая на слово «Победа» нарисовала букву «П», третья на «Справедливость» изобразила букву «S» при невозможности обосновать свой ответ: «Не знаю, так захотелось». Другая больная, в силу негативного отношения к процедуре исследования, изображала с помощью букв те понятия, которые являлись для нее сложными и требовали умственной нагрузки – так, на понятие «Любовь» нарисовала букву «Л», «Победа» – «П», «Вражда» – «В».

Зачастую встречаются случаи, когда человек не может объяснить своего рисунка, полностью отказываясь от ответа, но при этом сам рисунок является показательным для диагностики, как и отсутствие способности его объяснения. Подобный феномен носит название «псевдоабстрактных образов» – больной изображает какой-либо абстрактный рисунок, лишенный смысловой нагрузки даже для него самого.

Примеры псевдоабстрактных образов:

Печаль – черный квадрат.

Счастье – пирожное.

Справедливость – два яблока.

Обман – ряд из кружков.

Справедливость – треугольник.

Победа – стрелочка вверх.

При работе с эндогенными больными также встречаются случаи, когда больной не знает, что нарисовать, поэтому рисует «что-нибудь, потому что попросили нарисовать», представляя произвольный образ, отдавая себе отчет в том, что он не имеет никой связи с понятиями, что указывает на недоосмысление сути задания, неспособность подобрать ассоциацию любого рода, нарушения мотивации или реакции негативизма. Например, на понятие «Подвиг» человек рисует круг: «Не знаю, почему круг, просто чтоб что-нибудь нарисовать, не хочу думать», – на понятие «Сомнение» рисует карандаш: «Потому что я не знаю, что нарисовать» (больной выполняет пробу карандашом).

Встречаются случаи, когда при размышлении над данным понятием человек представляет себя ситуацию, адекватную понятию, но в рисунке он отразить эту взаимосвязь не может. Например, на понятие «Подвиг» человек рисует почку, объясняя это тем, что «Отдать ребенку орган – это подвиг». Он изображает суть ситуации, которую представляет, но глядя на его рисунок, нельзя понять, о какой именно ситуации идет речь, путем анализа рисунка посторонним человеком нельзя раскрыть суть понятия, так как вся ситуация, додуманная больным при ассоциации с этим словом, на рисунке не отображена. Другой больной, например, на понятие «Подвиг» рисует огонь, потому что «Спасти из огня – это подвиг». Ситуация, изложенная пациентом, действительно является подвигом, но его рисунок представляет собой только огонь, на нем нет изображений спасенного человека, спасателей, человека, оказавшегося в ситуации пожара, т. е. никаких основных элементов рисунка, по которым можно было бы сделать вывод, что речь идет именно о подвиге, что изображение огня представляет собой именно это слово, а не, например, жар, страсть, гнев и т. п. Точно так же при рассмотрении огня на понятие «Подвиг» в данном случае нельзя понять, имеется ли в виду пожар или, например, Вечный огонь. Сюда же можно отнести пример, когда на понятие «Болезнь» пациентка рисует больницу, но изображенное ею здание не имеет никаких признаков, по которым можно было бы судить, что это именно больница, а не любое другое здание. На понятие «Сомнение» больные часто изображают два предмета: «Две кофточки – какую бы надеть», «Яблоко и груша – что бы съесть», но из рисунка не видно, что имеется в виду не просто изображение двух предметов рядом, а суть выбора между ними.

Еще одна особенность, встречающаяся в рисунках эндогенных больных, – это взаимосвязь изображенных образов: больные стараются вписать все предложенные образы в единую, часто плохо внутренне согласованную систему. Данная система может строиться вокруг какой-либо актуальной доминирующей идеи больного, «построения идеального общества», преследования со стороны спецслужб или чувства обиды по отношению к родственникам или коллегам по работе и т. п., либо пиктографические образы могут представлять собой последовательно разворачивающийся сюжет. При этом важно иметь в виду, что больной будет не в состоянии уйти от выбранного сюжета, даже когда тот потеряет внутреннюю логику и детерминацию. Так, например, при выполнении данной методики одна больная на все понятия рисовала одного и того же человека, данные понятия в этом случае отражали его линию жизни: на понятие «Тяжелая работа» изображен человек, который «делает проект чего-нибудь, например, дома», «Счастье» – «У него получается этот проект», «Развитие» – «Он читает книгу, которая поможет ему в его работе», «Обман» – «Он решил, что эта книга ему не нужна, он не будет ее читать, хотя на самом деле она ему нужна – и в этом обман», «Победа» – «У него получилось построить дом, посадить дерево», «Вражда» – «Он считает, что книга не нужна, а другой человек говорит, что она нужна, и из-за этого они враждуют», «Справедливость» – «Он понял, что книга ему все-таки нужна».

Другая больная при рисовании пиктограмм поначалу предоставляла не связанные между собой образы, обозначив эту взаимосвязь по мере усложнения задания. На понятие «Болезнь» она изобразила человека, лежащего на кровати, после чего обозначила взаимосвязь этого рисунка с некоторыми последующими: на понятие «Развитие» нарисовала людей – «Человек после болезни, сначала он лежит, потом встает, идет. Только что лежал, а теперь может бегать-прыгать – в этом развитие», при рассмотрении понятия «Разлука» указала на данные два рисунка, подразумевая то, что она лежит в больнице и находится в разлуке с детьми. На понятие «Обман» так же указала на тех же нарисованных людей, говоря, что это ее дети, которые «ее обманывают», говоря «мама, все будет хорошо, мы погуляем», «а на самом деле воспитывают маму, и получается то, что яйца учат курицу». Взаимосвязь данных рисунков пациентка обозначила стрелками, у которых поставила номера понятий.

«Феномен прозрачности» является еще одной особенностью, указывающей на наличие эндогенного заболевания. Некоторые пациенты при возникающем желании нарисовать новый рисунок вместо предыдущего не зачеркивают первый образ, а рисуют второй поверх первого. То есть в данном случает мы имеем дело с феноменом, который в рамках общей психологии относится к дискретности мыслительного процесса: каждая следующая задача воспринимается отдельно от предыдущей, а выполненное задание полностью теряет свою значимость после исполнения. Подобный феномен обычно нужно рассматривать как проявление склонности к смысловым соскальзываниям мыслительного процесса. Например, на понятие «Болезнь» одна больная нарисовала лицо человека, имеющего печальное выражение. На вопрос о том, каким образом рисунок отражает именно болезнь, а не другое негативное обстоятельство, заштриховала человеку нос – «красный». Далее на понятие «Печаль» также изобразила грустное лицо, после чего решила исправить предыдущий рисунок, чтобы они не были одинаковыми, и на «Болезнь» нарисовала машину «скорой помощи», но изобразила новый рисунок не рядом с предыдущим, а поверх него.