Ящик Пандоры - Пол Оффит

В следующем году рак щитовидной железы диагностируют примерно у 60 000 американцев. Соотношение женщин и мужчин будет три к одному. Практически всем сделают тиреоидэктомию, и мало кому, если таковые вообще будут, диагноз окажется полезен. Если большая часть этих маленьких злокачественных опухолей щитовидной железы не убивает человека, возможно, нам не стоит называть их раком.

Скрининг на рак предстательной железы также стал предметом более критичной оценки.

В 1970 году профессор патологии в Аризонском университете Ричард Аблин разработал анализ ПСА на простатический специфический антиген. ПСА — это вещество белковой природы, вырабатываемое клетками предстательной железы. Функция ПСА — разжижать слизь, выделяемую шейкой матки, чтобы сперма попала в матку. Первыми ценность анализа ПСА признали криминалисты, поскольку наличие антигена служило доказательством существования спермы в случаях изнасилования, даже когда насильник был стерилизован и не мог выделить сперму. Следующими, кто осознал ценность открытия ПСА, были врачи, которые стали использовать анализ, чтобы определить, рецидивировал ли рак предстательной железы. Затем врачи сделали шаг, о котором теперь начинают жалеть: стали использовать анализ ПСА, чтобы диагностировать рак предстательной железы. Если уровень ПСА в крови высокий, то урологи рекомендуют биопсию простаты. Если биопсия показывает наличие рака предстательной железы, то мужчине либо полностью удаляют предстательную железу (простатэктомия), либо проводят лучевую терапию. Более 90 % мужчин в США, которым диагностировали рак простаты, получили тот или иной вариант лечения.

Благодаря анализу ПСА рак предстательной железы является наиболее часто диагностируемым в США среди некожных видов рака. А что же произошло с показателями частоты смертности от этой болезни? Ничего. Риск умереть от рака простаты не изменился за последние десять лет. Более того, примерно у 50 % мужчин старше 60 лет при вскрытии был обнаружен рак предстательной железы, но после того, как они умерли от чего-то другого; у мужчин старше 85 лет это число достигает 75 %. Другими словами, как и в случае с раком щитовидной железы, мужчины чаще умирают с раком предстательной железы, чем от него. Эти два вида рака — предстательной и щитовидной желез — по большей части «черепахи» и «птицы».

В 2012 году рабочая группа по профилактике заболеваний США рекомендовала не проводить скрининговые ПСА-тесты на рак предстательной железы. Но к тому времени от него уже успели пострадать. Высокие показатели анализов ПСА неизменно ведут к биопсии простаты, которая может вызвать боль, кровотечение, трудности с мочеиспусканием и инфекции кровотока. И помимо психологической травмы, связанной с диагнозом, методы лечения этого заболевания довольно жестоки. Операции на предстательной железе и облучение обычно вызывают недержание мочи и эректильную дисфункцию. Хуже того, пятеро из тысячи мужчин умрут от операции на простате. И совершенно зря. К 2015-му, то есть через три года после того, как рабочая группа вынесла свои рекомендации, число людей, прошедших скрининг и диагностированных с раком простаты, сократилось; многие врачи вняли рекомендациям.

За два года до того, как рабочая группа изменила рекомендации, Ричард Аблин, открывший ПСА, написал обзорную статью для New York Times. Отметив, что в год на проведение анализов ПСА тратится три миллиарда долларов, он написал: «Я пытаюсь уже несколько лет прояснить, что с помощью анализа ПСА нельзя обнаружить рак простаты и, что более важно, он не дает возможности отличить один вид рака предстательной железы, который убивает, от того, что неопасен. Я и представить себе не мог, что мое открытие сорокалетней давности приведет к неимоверно дорогостоящему бедствию общественного здравоохранения».

Сейчас также переоценивают возможности маммографии для определения рака молочной железы. Хотя очевидно, что маммография, впервые введенная в США в середине 1970-х годов, спасает жизни, вопрос в том, сколько и какой ценой.

В 2012 году Арчи Блейер и Гилберт Уэлч опубликовали исследование в New England Journal of Medicine под названием «Влияние трех десятилетий скрининговой маммографии на заболеваемость раком молочной железы». Они обнаружили, что с появлением скрининговой маммографии заболеваемость раком молочной железы в США удвоилась. На каждые 100 000 обследованных женщин число женщин с диагнозом рака молочной железы увеличилось с 112 до 234. Другими словами, ежегодно на каждые 100 000 женщин еще у 122 диагностируется рак молочной железы. В то же время число женщин, страдающих раком молочной железы поздней стадии (который часто приводит к смерти), сократилось с 102 до 94 (на 100 000 человек). Это означало, что, видимо, только восемь женщин из 122 как-то смогли использовать результаты скрининга. Восемь! Остальным ампутировали молочную железу, лечили их лучевой терапией и химиотерапией совершенно без толку. Авторы пришли к выводу, что, хотя в эпоху скрининговой маммографии число случаев смерти от рака молочной железы явно сократилось, в основном это сокращение объясняется более эффективным лечением, а не скринингом. Они также подсчитали, что за три десятилетия применения маммографии примерно у 1,3 миллиона женщин был диагностирован рак, который никогда бы их не убил. Авторы заключили, что «скрининг в лучшем случае оказывает лишь небольшое влияние на уровень смертности от рака молочной железы».

Было и другое исследование, в котором участвовали жители сотен государств, также заставившее усомниться в традиционном представлении о том, что маммография спасает жизни. Исследователи обнаружили, что в разных странах показатели скрининга различаются. В одних странах обследовано лишь 40 % женщин, а в других — до 80 %. Если маммография действительно настолько полезна, то страны, где обследуют больше женщин, должны иметь более низкие показатели смертности от рака молочной железы. Но эти показатели были одинаковыми в обеих группах государств. Единственное различие: там, где обследуется больше женщин, увеличенному числу из них делают мастэктомию, проводят лучевую терапию и химиотерапию. При том что никакой очевидной пользы от этих процедур нет. В результате этих и других исследований изменились рекомендации по маммографии: врачи советовали всем женщинам от 40 до 74 лет делать маммографию каждые два года. Теперь рабочая группа по профилактике заболеваний в США рекомендует скрининг начиная с 50, а не 40 лет, поскольку благодаря исследованию раком называли случаи, не имеющие отношения к онкологии, и в итоге женщины страдали напрасно.

В феврале 2015 года журналистка Кристи Ашванден написала в Journal of the American Medical Association статью под заголовком «Почему я отказываюсь от маммографии». Ашванден описала пять возможных исходов процедуры: первый — «скорее всего, сканирование не выявит ничего подозрительного»; второй — «меня пригласят на дальнейшее исследование, возможно, даже попросят сделать биопсию, но рака не обнаружат», в результате чего я «проведу много бессонных ночей [и] буду сильно волноваться после процедуры»; третий — «маммография выявит опухоль, от которой не было бы никакого вреда, даже если бы ее не обнаружили. Если бы на маммографии нашли один из таких видов рака — а сейчас невозможно четко отличить его от опасного, — меня бы лечили и „вылечили“ от заболевания, которое бы и так не принесло мне вреда»; четвертый — «маммография выявила бы очень агрессивный, неизлечимый вид рака, от которого умирают больше всего. В этом случае, даже если бы его нашли раньше, я бы все равно умерла, при этом большее количество оставшихся лет лечилась бы»; пятый — «с помощью маммографии обнаружат опасный вид рака, поддающийся лечению, и моя жизнь будет спасена». Используя данные недавнего исследования, Ашванден рассуждала, что вероятность того, что маммография спасет ей жизнь, составляет около 0,16 %. Она пришла к выводу: «Благодаря этой процедуре меня, скорее всего, „вылечат“ от безобидного рака, подвергнув болезненным и потенциально опасным методам лечения, таким как химиотерапия и лучевая терапия, предотвратив тем самым мою смерть от рака молочной железы. Для меня это последняя капля».