Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Парные мышцы, поднимающие задний проход, встречаясь по средней линии, образуют мышечный слой, так называемую тазовую диафрагму, пересекающую большую часть дна малого таза. В диафрагме имеется два отверстия: мочеполовое и заднепроходное (см. рис. 6.3). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух отдельных мышц. Спереди (ниже) располагается лобково-копчиковая, а сзади (выше) — подвздошно-копчиковая мышца.

Лобково-копчиковая мышца прикрепляется вдоль задней поверхности лобковой кости на всем протяжении от лобкового сочленения до запирательно го канала (см. рис. 6.3). Она образует петлю вокруг заднепроходного отверстия, предстательной железы или влагалища и мочеиспускательного канала. Обе половины лобково-копчиковой мышцы встречаются посередине, частично в области сухожильного центра промежности, а большей частью у заднепроходно-копчиковой связки (см. рис. 6.2 и 6.3) [26].

Наиболее передние (внутренние) волокна лобково-копчиковой мышцы встречающиеся с обеих сторон в области сухожильного центра промежности спереди от заднепроходного отверстия, у мужчин называются мышцей, поднимающей предстательную железу. У женщин эти передние волокна называются лобково-влагалищной мышцей и служат в качестве мышцы, сжимающей влагалище (сфинктер влагалища). Более задние волокна лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная часть) образуют кольцо вокруг прямой кишки. Ближе всего к копчику лобково-копчиковые волокна проходят в области их прикрепления к заднепроходно-копчиковой связке [26].

Tichy [97] наглядно продемонстрировал этапы развития мышцы, поднимающей задний проход, в виде серии телескопических колеи и петель.

Задняя часть мышцы, поднимающей задний проход, подвздошно-копчиковая мышца, вверху прикрепляется к сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход, и к седалищной ости. Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, сзади прикрепляется к седалищной ости, а спереди — к переднему краю запирательной перепонки или к лобковой кости медиальнее (еще более спереди) края перепонки. Эта сухожильная дуга плотно прикрепляется к фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу [27]. Мышца, поднимающая задний проход, покрывает от половины до 2/3 внутренней запирательной мышцы и полностью — запирательное отверстие.

Внизу подвздошно-копчиковая мышца прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке и последним двум сегментам копчика [2].

Соседние края лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц могут прикрепляться раздельно или накладываться друг на друга. Вместо подвздошно-копчиковой мышцы может развиваться фиброзная ткань. Ее верхний край находится рядом с крестцово-остистой связкой и перекрывается копчиковой мышцей (см. рис. 6.3) [26].

Копчиковая мышца (см. рис. 6.3)

Копчиковая мышца, иногда называемая подвздошно-копчиковой, располагается чуть выше подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Обе мышцы часто образуют сплошную плоскость (см. рис. 6.3). Копчиковая мышца покрывает (изнутри) жесткую крестцово-остистую связку (см. рис. 6.3). Сбоку (минерально) верхушка этой треугольной мышцы прикрепляется к подвздошной ости и волокнам крестцово-остистой связки. С внутренней (медиальной) стороны она расходится веером и оканчивается на краю копчика и крестца [26].

Внутренняя запирательная мышца

Анатомические аспекты той части внутренней запирательной мышцы, которая располагается вне полости таза и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости, представлены в главе 10 этого тома. Здесь же мы рассматриваем внутритазовую часть мышцы, которая выстилает переднебоковую стенку малого таза и покрывает большую часть запирательного отверстия (см. рис. 6.3). Внутренняя запирательная мышца имеет веерообразную форму, ее волокна образуют дугу в 135°. Волокна этой мышцы разделяются на две группы, проходящие спереди и позади запирательного канала. Этот канал позволяет нервам и сосудам проникать через запирательную перепонку вдоль переднего края запирательного отверстия на стороне, противоположной малому седалищному отверстию.

Внутри полости таза внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней стороне верхнего края входа в таз, к краю запирательного отверстия и к большей части запирательной перепонки, покрывающей это отверстие. Волокна мышцы сходятся к малому седалищному отверстию и оканчиваются четырьмя или пятью сухожильными пучками. Как только мышца покидает полость таза через малое седалищное отверстие, она проходит перпендикулярно ребристой поверхности между остью и бугристостью седалищной кости. Этот костный промежуток покрыт хрящевой тканью; скольжению сухожилия способствует также седалищная сумка внутренней запирательной мышцы [10]. При пересечении капсулы тазобедренного сустава сухожилие предохраняется от повреждения подсухожильной сумкой внутренней запирательной мышцы (см. гл. 10, разд. 2) [32]. Место выхода внутренней запирательной мышцы из полости таза через малое седалищное отверстие обозначено связками, образующими два края этого отверстия: сзади — крестцово-бугорной, а сверху — крестцово-остистой связками [25]. Поскольку волокна обеих связок переплетаются в месте их прикрепления у верхнего края отверстия [25], это отверстие представляет собой плотно закрытое пространство, в котором не остается места для проникновения в него мышечных волокон. Образования, принимающие участие в формировании малого седалищного отверстия, представлены на рис. 10.5. Этот рисунок часто упоминается в данной главе, так как он иллюстрирует взаимосвязь мышц и связок полости таза.

Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности

Строение у женщин

У женщин с каждой стороны луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы, а также поверхностная поперечная мышца промежности образуют треугольник (см. рис. 6.2). Медиальная сторона треугольника, луковично-губчатая мышца (также известная как луковично-пещеристая мышца или мышца, сжимающая влагалище), окружает отверстие влагалища. Спереди мышца прикрепляется к пещеристому телу клитора, а один пучок волокон пересекает тело клитора и сжимает его глубокую дорсальную вену. Сзади луковично-губчатая мышца прикрепляется к сухожильному центру промежности в том месте, где он сливается с наружным сфинктером заднего прохода и с поверхностной поперечной мышцей промежности (см. рис. 6.2) [28].

Седалищно-пещеристая мышца у женщин (ранее называвшаяся мышцей, выпрямляющей клитор) образует боковую сторону треугольника (см. рис. 6.2). Мышца располагается вдоль боковой границы промежности сразу же за костным отростком передней ветви лобковой кости и занимает пространство между лобковым сочленением и бугристостью седалищной кости. Вверху и спереди эта мышца оканчивается апоневрозом, который переходит на ножку клитора. Внизу и сзади она прикрепляется к наружной поверхности клитора и к бугристости седалищной кости [28].

Поверхностная поперечная мышца промежности образует основание треугольника. Обе мышцы вместе перекрывают промежность с боков между бугристостями седалищных костей, объединяясь со сфинктером заднего прохода и луковично-губчатой мышцей по средней линии в области сухожильного центра промежности (см. рис. 6.2). Глубокая поперечная мышца промежности располагается глубже поверхностной; это широкая мышца, проходящая между бугристостью седалищной кости и влагалищем (см. рис. 6.2) [28].

Строение у мужчин

У мужчин луковично-губчатая мышца имеет более сложное строение, чем у женщин, и в значительной степени окружает губчатое тело полового члена, являющееся центральным эректильным образованием, внутри которого проходит мочеиспускательный канал. Как было показано [4, 29, 39], обе симметричные части этой мышцы начинаются внизу в сухожильном центре промежности я вдоль срединного шва. Волокна проходят кнаружи и вверх и завершают основную массу губчатого тела полового члена сзади и пешеристого тела спереди. Вверху некоторые из ее волокон оканчиваются в виде сухожилия, покрывающего дорсальные сосуды полового члена [28]. Эта мышца окружает луковицу полового члена уже на 5-м месяце внутриутробного развития [73].

Седалищно-пещеристая мышца