Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

– Поймите, сейчас это уже невозможно, сделав разрез, я просто убью её. Почему вы считаете, что я должен стать тем, кто её убьёт? Мы предлагали операцию, когда шанс ещё был, а сейчас его нет. И я не буду делать операцию просто так, без единого шанса на спасение.

– Налей им по стакану воды, – показал он мне пальцем на графин, а сам начал поднимать с пола продолжавшую стоять на коленях несчастную женщину.

Через час из реанимации позвонили, женщина умерла.

Прошло десять лет и, работая кардиохирургом, мне также иногда приходилось отказывать пациентам в операции. Чаще всего речь шла о больных с окаменевшим от возраста аортальным клапаном, даже официально эта болезнь называется сенильный, то есть старческий, аортальный стеноз. Отложения кальция постепенно превращают клапан, створки которого в норме немногим толще листа бумаги, в трёхмерное нагромождение окаменелых масс. Отверстие, через которое кровь протекает к нашему телу, становится размером с головку охотничьей спички. Развивается сердечная недостаточность, и, если затянуть с лечением, изменения в сердце и органах станут необратимыми.

Вот я смотрю в реанимации пожилого, жилистого мужчину семидесяти шести лет. Несколько лет назад его начала беспокоить одышка, на которую он сначала просто не обращал внимания, а потом терпел. Нежелание обращаться к врачу у российских мужчин своего рода фирменный знак. Возможно, поэтому средняя продолжительность жизни среди нашего мужского населения значительно ниже, чем во многих других странах.

Когда стало совсем невмоготу, дочь уговорила его вызвать скорую, декомпенсация сердечной недостаточности оказалась настолько серьёзной, что его сразу положили в реанимационное отделение.

– Да, похоже, он уже прошёл точку невозврата, – сказал я реаниматологу, закрывая историю болезни. – Что скажете, сможете подсобрать его с такой низкой фракцией выброса?

– За три дня мы получили скромный ответ на мощную терапию. Похоже, пока вы не вырежете каменный клапан, пациент будет только ухудшаться, – ответила доктор, ножницами открывая коробку конфет.

– Он не перенесёт операцию, вы сами это понимаете, – сказал я, собирая в кулак снятый с коробки полиэтилен.

– Кофе? – коллега кивнула в сторону кофемашины.

– У вас капучинатор работает? Тогда капучино.

– У нас самый вкусный капучино из всех реанимаций, ты же знаешь.

За столом мы продолжили обсуждение и пришли к выводу, что ситуация безвыходная. Оперировать такого больного в условиях искусственного кровообращения означает получить смерть на столе, не оперировать – обречь его угасать от нарастающей сердечной слабости.

Сказав пациенту несколько сухих слов о непереносимости операции и сгладив пилюлю рассказом о консервативном лечении, способном ещё долго поддерживать работу сердца, я в расстроенных чувствах вернулся в отделение.

Кто бы мог подумать, что через каких-то три года прогресс ворвётся в нашу жизнь и, только закончившая клинические испытание, новая методика протезирования аортального клапана «через прокол» совершит настоящий переворот в моей специальности.

Теперь, с помощью стент-клапана стало возможно излечить человека от «камня в сердце» за сорок минут вместо пяти часов, не останавливая сердце и даже не погружая человека в наркоз! Сотни пациентов буквально за год перешли из категории неоперабельных в группу с хорошим прогнозом.

И вот, словно по закону парных случаев, ко мне на приём, (как это всегда бывает в таких ситуациях – под вечер), пришли двое. Сын привёл отца, внешне очень похожего на того пациента, которому я отказал. Та же одышка в течение нескольких лет, то же нежелание обращаться к врачу, такой же крепкий и жилистый мужик, как у нас принято говорить, работяга. Осмотрев больного, я понял, что прямо с приёма мне придётся госпитализировать его в реанимацию.

Без особого восторга, попеняв мне привычное «А где он раньше был?» и «Почему на ночь глядя?», заведующий выделил свободную койку.

На следующее утро мы с коллегой эндоваскулярным хирургом зашли посмотреть пациента.

– Критический аортальный стеноз, – сказал я, передавая заключение эхокардиографии.

– Мужчина вроде крепкий, резервы должны быть, но вашу открытую операцию точно не перенесёт, – отметил коллега.

– Поэтому я тебя и пригласил.

– Даже установка клапана через бедро может оказаться для него слишком тяжёлым испытанием.

Совместно с заведующим реанимацией и руководством клиники решили разбить лечение на несколько этапов: первым постараться максимально стабилизировать больного консервативно. Затем выполнить паллиативную операцию: так называют вмешательство, облегчающее симптомы, но не излечивающее болезнь до конца, разорвать заросший клапан с помощью специального баллона. Если перенесёт, то через несколько дней завершить лечение основным этапом хирургического лечения: протезированием клапана.

Следующим утром в пультовой отделения ангиографии собралось много людей в белых халатах. Первый раз мы пытались вытащить из лап смерти пациента, который до этого дня попал бы в группу абсолютно бесперспективных. Оперирующий хирург аккуратно ввёл проводник в небольшое отверстие заросшего кальцием аортального клапана. Раздув баллон, он разорвал сросшиеся створки, дав крови возможность попадать из сердца к органам и тканям. Пациент перенёс операцию, и к вечеру его состояние немного улучшилось. Но теперь появилась другая проблема: так как клапан не выполнял замыкательную функцию, прогнозируемо появилась его недостаточность.

– Мы идём по краю минного поля, – звучало во время обсуждения дальнейшего плана лечения. Смогли разрешить стеноз, но теперь сердце начинает страдать от клапанной недостаточности. Стояла сложная задача – взять пациента на установку протеза именно в тот момент, когда состояние будет максимально компенсировано.

Через две недели Сергей смог покинуть реанимацию и начал ходить по кардиологическому отделению. А ещё через неделю состоялся основной этап лечения – установка стент-клапана. Послеоперационный период показал, что мы не зря так щепетильно подходили к планированию лечения и разделению его на этапы, даже в этой ситуации после операции значительно ухудшилась функция почек, потребовалось задержать Сергея в реанимации и провести несколько сеансов гемодиализа. К счастью, через некоторое время функция почек восстановилась, а ещё через две недели Сергей вместе с сыном уезжали домой. Конечно, впереди было немало ограничений и таблеток, но главное, что мы смогли с помощью современных методов лечения помочь в случае, который ещё несколько лет назад считался абсолютно бесперспективным.

Через год в мою дверь постучали.

– Да, проходите, – сказал я и улыбнулся, увидев старых знакомых. Сергей выглядел почти здоровым, изменился цвет лица, ушли отёки, в глазах не было и тени того страдания, которое я разглядел на первом приёме, чуть больше года тому назад.

– Узнаю ваше крепкое рукопожатие, – улыбнулся я и предложил чаю.

Мысли по дороге с работы: оперировать или подождать?

Даже самые стойкие из нас испытывают сомнение, когда врач предлагает операцию. И это нормально. Человек обладает чувством самосохранения, и согласиться на серьёзное внедрение в собственный организм (как говорят врачи, с нарушением целостности кожных