Неуязвимость. Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Андраш Тилчик

В свободное от работы время Спирс увлекается пилотированием самолетов и вообще авиацией. Однажды он попал в группу стоматологов, которых обучали правилам безопасности в авиационной отрасли. Самый главный урок, который он усвоил у лекторов-пилотов, состоит в том, чтобы научить тех, кто находится ниже по иерархической лестнице, откровенно высказывать свои мысли, а тех, кто располагается на этой лестнице вверху, – выслушивать их.

Начиная с 1970-х годов в результате ряда трагических инцидентов с пассажирскими самолетами в правила гражданской авиации были внесены значительные изменения. В неблагополучном прошлом командир воздушного судна был абсолютным королем в кабине самолета, и никто не мог ему противоречить. Вторые пилоты обычно оставляли свои тревоги и заботы при себе. И даже когда они начинали говорить, они лишь в общих чертах намекали на проблемы. Исследователь вопросов корпоративной культуры Карл Вейк объяснял это поведение людей примерно так: «Да, меня смущает происходящее, но, полагаю, так думаю только я, потому что у всех остальных больше опыта, они старше меня – как по возрасту, так и по должности»{261}.

Однако по мере стремительного роста авиаперевозок система, в которую входили авиалайнеры, центры управления воздушным движением и организация работы самих аэропортов, становилась слишком сложной для того, чтобы в ней можно было применять подобный подход. Конечно, капитан – это король, но король часто ошибался. В этой системе взаимодействовало слишком много частей, и они были слишком тесно связаны друг с другом, чтобы один человек мог все замечать и все понимать.

Командиры воздушных судов и вторые пилоты обычно попеременно управляют самолетом. Пилотирующий берет на себя работу с приборами, а тот пилот, который в данный момент не управляет самолетом, занимается радиопереговорами, проверяет контрольные таблицы, диаграммы и списки, также он должен поправлять ошибки ведущего. Примерно половину полетного времени самолетом управляет капитан, и в это время его второй пилот в управлении авиалайнером не участвует. В другой половине полетного времени капитан и второй пилот меняются ролями. Так что если исходить из формальной статистики, то 50 % инцидентов в воздухе должны происходить, когда за штурвалом был командир, а 50 % – когда это был второй пилот. Правильно?

В 1994 году американский Национальный совет по безопасности на транспорте опубликовал исследование авиационных происшествий, произошедших в период с 1978 по 1990 г. по вине членов экипажей самолетов{262}. Исследование содержало поразительные данные. Почти ¾ серьезных авиационных катастроф произошли в тот момент, когда авиалайнером управлял командир. Пассажиры находились в большей безопасности, когда за штурвалом самолета находился менее опытный второй пилот.

Разумеется, причина этого состоит не в плохой летной подготовке капитанов. Однако, когда командир воздушного судна был у штурвала, он (а зачастую это был именно «он») хуже воспринимал любые вопросы или замечания. Его ошибки оставались невыявленными. На самом деле исследование обнаружило, что наиболее распространенной ошибкой экипажа в авиакатастрофах была неготовность вторых пилотов поставить под вопрос неправильные решения командира. В обратной ситуации, когда за штурвалом находился второй пилот, система работала нормально. Командир воздушного судна делал замечания, указывал второму пилоту на его ошибки и помогал ему разбираться в сложных ситуациях. Но эта схема работала только в одном направлении.

Все изменилось, когда в авиации была принята программа подготовки пилотов под названием «Управление человеческими ресурсами экипажей» (Crew Resource Management – CRM){263}. Эта программа произвела революцию не только в кабинах авиалайнеров, но и в гражданской авиации в целом. Она переформатировала проблему безопасности полетов в проблему команды и более ровно расставила по иерархической лестнице весь экипаж – от командира воздушного судна и второго пилота до других членов команды вплоть до стюардесс. Сомневаться в решениях старших больше не считалось неуважительным – это требовалось. Программа CRM обучила полетные экипажи авиалайнеров языку несогласия.

Некоторые разделы программы звучат как нечто само собой разумеющееся и даже на первый взгляд простовато. Например, важную часть подготовки составляет пятиступенчатый процесс, помогающий вторым пилотам озвучить проблему в разговоре с командиром.

Эти шаги звучат всего лишь чуть-чуть сложнее того, как мы учим своего ребенка просить кого-то о помощи. Тем не менее к такой процедуре редко прибегали до введения программы CRM. Тогда вторые пилоты обычно ограничивались констатацией факта («над аэропортом завис грозовой фронт»), однако редко привлекали к своей озабоченности внимание командира, не говоря уже о предложении какого-то решения. Поэтому даже в тех случаях, когда они заявляли о наличии серьезной проблемы, это больше напоминало обычное наблюдение.

Программа CRM оказалась очень успешной. После того как она прочно укоренилась в американской коммерческой авиации, общее количество авиационных инцидентов, включая ошибки экипажа, резко снизилось. И теперь не имеет особого значения, кто управляет самолетом – командир или второй пилот. В 1990-х годах только половина авиационных происшествий – а не ¾ – происходила во время нахождения за штурвалом капитанов{264}.