Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону - Джейкоб Аппель

Размышление: определение смерти

До второй половины XX века в большинстве правовых систем смерть определяли как прекращение сердцебиения, дыхания или и того, и другого. Культовым стало изображение врача XIX века, подносящего зеркало ко рту человека, чтобы убедиться в отсутствии у него дыхания. Эти стандарты стали проблематичными после появления аппарата искусственной вентиляции легких, а затем и желудочковых аппаратов вспомогательного кровообращения, помогающих качать кровь. Такие устройства позволяют пациентам без функции мозга и шанса на восстановление еще долгое время оставаться живыми, согласно сердечно-легочному определению смерти.

В 1968 году после доклада Специального комитета Гарвардской медицинской школы понятие «смерть мозга» приобрело юридическую и социальную значимость в Соединенных Штатах.

В 1981 году президентская комиссия, изначально созванная Джимми Картером, опубликовала доклад «Определение смерти: медицинские, правовые и этические вопросы при констатации смерти», целью которого было убедить штаты принять стандарт констатации смерти на основе смерти мозга. Большинство штатов так и поступило. (Альтернативный подход, при котором учитывается только сохранение высших мозговых функций, например способности думать, был отвергнут.)

Хотя большинство современных американцев признает смерть мозга, культурные и религиозные меньшинства порой отвергают этот критерий. В нескольких нашумевших случаях, включая случай с ортодоксальным евреем Мордехаем Дов Броди (1996–2008) и сыном религиозных христиан Джесси Кучиным (1998–2004), родители боролись с больницами в суде за право констатировать смерть не на основе смерти мозга, а на основе прекращения функции сердца и легких, как это принято в их культуре. В 2013 году родители Джахи Макмат, тринадцатилетней девочки, у которой наступила смерть мозга после хирургического вмешательства, перевезли свою дочь из Калифорнии в Нью-Джерси, один из двух штатов, позволяющих семьям не соглашаться с критерием смерти мозга на религиозных основаниях. В 2018 году родители девочки сняли ее с аппарата жизнеобеспечения, и им выдали свидетельство о смерти.

В таких случаях на первый план выходит следующий вопрос: необходим ли единый критерий констатации смерти или же допустимы отклонения для тех, кто искренне придерживается иных убеждений? На практике все оказывается еще сложнее: поскольку лишь немногие семьи могут позволить себе бесконечное пребывание ребенка с умершим мозгом на аппарате ИВЛ, граждане страны вынуждены покрывать все расходы через «Medicaid» или взносы в частные страховые компании. Мертвый человек может оказывать значительное влияние на живых людей: если человек с умершим мозгом будет искусственно оставаться «живым», то его дети не смогут вовремя получить наследство, он будет продолжать получать алименты или социальные выплаты, а его супруг или супруга не смогут повторно вступить в брак, не получив развода. Наконец, нельзя игнорировать тонкую грань между ценностями, которые отличаются от традиционных, и ценностями, которые являются поистине ужасными. Если бы семья захотела забрать домой близкого человека, признанного мертвым как по критерию смерти мозга, так и по сердечно-легочному критерию, чтобы его тело разлагалось в гостиной (предположим, в герметичном прозрачном пакете, чтобы предотвратить распространение заболеваний), то многие люди выступили бы против этого, ссылаясь на нарушение современных моральных норм. Непонятно, однако, что меняется, когда труп подключен к аппарату.

Малышка Фрэнсис рождается с тяжелым смертельным генетическим заболеванием, при котором кожа и ткани формируются неправильно. Ее кожа со временем отслоится, из-за чего на теле девочки будут большие раны. Во всех подобных случаях внутренние органы ребенка постигает та же участь, и они постепенно разрушаются. Ни один ребенок с таким заболеванием не прожил дольше шести месяцев.

Врачи хотят вводить Фрэнсис большие дозы морфина, чтобы она не испытывала боли. Однако морфин, необходимый для обезболивания, снижает частоту дыхания и повышает вероятность преждевременной смерти. Родители ребенка Илай и Далила яростно возражают. Они являются членами религиозной секты, осуждающей все формы эвтаназии. Они верят, что жертвам эвтаназии и ассистированного самоубийства приходится долго ждать, прежде чем их души попадут на небеса. Илай и Далила считают аморальным введение морфина, способного сократить жизнь ребенка, даже если это не является основным намерением врачей. «Мы не хотим, чтобы наша дочь страдала, – говорит Илай, – но мы хотим, чтобы для нее было место на небесах».

Следует ли врачам пытаться получить судебное разрешение на введение анальгетиков ребенку, несмотря на религиозные убеждения родителей девочки?

Размышление: детская эвтаназия

Родителям обычно разрешается принимать медицинские решения от лица своих маленьких детей, если они действуют в наилучших интересах ребенка. В случаях, когда представление родителей о наилучших интересах ребенка не совпадает с общепринятым (например, когда члены Научной Церкви Христа выступают против лечения тяжелых, но излечимых болезней), государство часто навязывает свои стандарты. Однако говорить о «стандарте наилучших интересов» сложно, когда врачи согласны с тем, что младенцу будет лучше поскорее умереть.

Несколько стран, включая Нидерланды и Бельгию, декриминализовали эвтаназию несовершеннолетних. В 2005 году голландский врач Эдуард Верхаген предложил то, что позднее стало известно как Гронингенский протокол. Он рекомендовал прекращать жизнь новорожденных, находящихся в безнадежном положении и испытывающих невыносимые страдания. Этим младенцам обычно вводят смертельную дозу морфина и мидазолама. Решающее значение для Гронингенского протокола имеет согласие родителей ребенка. Согласие родителей является практической необходимостью, поскольку оно делает процедуру политически приемлемой для тех, кто выступает против прерывания жизни ребенка без родительского разрешения. Однако получение родительского разрешения на такие действия отличается от получения разрешения на другие медицинские вмешательства, начиная от химиотерапии и заканчивая хирургическим вмешательством, где наилучшие интересы ребенка имеют первостепенное значение.

Потеря ребенка часто является крайне травматичным опытом, и поскольку Илаю и Далиле придется столкнуться с последствиями смерти малышки Фрэнсис (их это затронет гораздо сильнее, чем врачей), то необходимо оценивать не только этическую сторону преждевременного прекращения жизни, но и влияние смерти ребенка на его родителей. Однако такой подход – это скользкий путь: например, решение о том, чтобы отключить взрослого от аппарата искусственной вентиляции легких, тоже можно принимать на основе того, как его смерть отразится на родственниках, а не только на основе ранее высказанных пожеланий пациента. Признание такого «вето выживших» грозит нарушением автономии пациентов.