ГОРМОНичное тело - Марина Берковская

4. Был ли у вас перелом после небольшой травмы во взрослом возрасте?

5. Часто ли вы падаете (больше чем один раз за последний год) или есть ли у вас страх упасть из-за того, что вы чувствуете себя хрупким?

6. Не уменьшился ли ваш рост после 40 лет более чем на 3 см?

7. У вас низкий вес (меньше 57 кг) или индекс массы тела менее 18,5 (ИМТ = Масса тела (кг)/Квадрат Роста (м2)).

8. Принимали ли вы когда-нибудь глюкокортикоиды (кортизол, преднизолон и т. д.) в течение более 3 мес. (эти препараты часто назначаются для лечения астмы, ревматоидного артрита, некоторых других воспалительных заболеваний).

9. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз ревматоидного артрита?

10. Ставили ли вам диагноз: тиреотоксикоз или гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1-го или 2-го типа или заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как болезнь Крона или целиакия?

Для женщин:

11. Наступила ли у вас менопауза до 45 лет?

12. Были ли у вас перерывы в менструациях 12 месяцев или более (за исключением беременности, менопаузы и удаления матки)?

13. Были ли у вас удалены придатки (яичники) в возрасте до 50 лет, при этом вы не применяли гормон-заместительную терапию женскими половыми гормонами?

Для мужчин:

14. Страдали ли вы импотенцией, отсутствием либидо или другими симптомами, связанными с низким уровнем тестостерона.

Изменяемые (устраняемые) факторы риска, которые появляются, главным образом, из-за неправильного питания или образа жизни и их можно устранить:

15. Выпиваете ли вы регулярно алкоголь в рамках допустимой нормы, т. е. не более чем 2 порции (1 порция 10 мл в пересчете на спирт) в день?

16. Вы курите или когда-нибудь курили сигареты?

17. Занимаетесь ли вы физической активностью не менее 30 минут в день (работа по дому, в саду, прогулка, бег)?

18. Употребляете ли вы в пищу молоко и молочные продукты?

19. Бываете ли вы ежедневно на свежем воздухе (на солнце) более 10 минут, принимаете ли вы препараты с витамином D.

Интерпретация текста.

Если вы ответили «да» на 1 или более из вопросов 1–16 и/или «нет» на вопросы 17–19, это не значит, что у вас есть остеопороз. Данные ответы означают, что у вас присутствуют факторы риска, которые могут привести к остеопорозу или перелому. Пожалуйста, покажите результаты теста вашему врачу, который может посоветовать вам пройти тест для оценки риска переломов у человека FRAX или провести денситометрию – исследование минеральной плотности кости (BMD).

Если вы не обнаружили у себя факторы риска или имеются единичные факторы риска, то вы должны обсудить состояние ваших костей с вашим доктором и отслеживать эти факторы в будущем.

Рассказываю об этом потому, что, к сожалению, приходится сталкиваться с неправильной постановкой этого диагноза, например, по рентгенограммам или КТ позвоночника или, еще хуже, на основании уровней кальция и витамина D в крови. Согласно действующим отечественным и международным рекомендациям, диагноз остеопороз может быть поставлен тремя способами.

1. Если при расчете 10-летнего риска основных остеопоротических переломов по шкале FRAX у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе мы получаем цифру, превышающую верхний порог вмешательства для РФ (красная зона), устанавливается диагноз «остеопороз» и начинается его лечение.

2. Если у пациента имеются в анамнезе или выявлены при обследовании низкотравматические переломы крупных костей (бедра, позвонков, множественные переломы) и при этом исключены другие заболевания скелета, то, независимо от результатов денситометрии или без ее проведения, устанавливается диагноз «тяжелый остеопороз» и начинается его лечение.

На этом пункте я становлюсь подробнее. Вы должны понимать, что если молодой человек попал в ДТП и сломал себе, например, кости таза, то ни о каком остеопорозе мы, разумеется, не говорим. Но если к нам пришла бабушка, которая нам сказала, что за последние год-два 2–3 раза ломала, скажем, плечи, предплечья и голени, не выходя из своей квартиры, а просто упав, споткнувшись о кота, то мы вправе выставить ей диагноз «остеопороз», подтвердив наличие переломов данными рентгеновского исследования.

Или еще пример: пожилой(ая) пациент(ка) жалуется на боли в спине и/или груди, затрудненный вдох и др. Обследуем (исключаем кардиальную патологию, конечно!), выясняем, что рост уменьшился сантиметра на 4, имеется выраженная деформация позвоночника (грудной кифоз), делаем стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции и… видим там компрессионные переломы позвонков (пациент вполне может о них не знать).

Вывод. В обоих последних случаях ставим диагноз «тяжелый остеопороз» и начинаем лечение.

3. Ну и классика: диагноз «остеопороз» можно установить на основании измерения минеральной плотности костей (МПК) методом рентгеновской денситометрии (DXA). Остеопороз устанавливается при снижении МПК по Т-критерию на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) в шейке бедра (neck) и/или в целом бедре (total hip) и/или поясничных позвонках L1-L4. То есть Т ≤ -2,5 SD в одной или нескольких из этих зон = остеопороз.

Несколько замечаний.

• Норма Т-критерия от +1 до -1.

• При Т-критерии менее -1, но более -2,5 устанавливается диагноз «остеопения».

• Т-критерий используется только у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе. Для остальных категорий граждан используется Z-критерий. Однако мы не имеем права установить диагноз остеопороз у молодого человека только по Z-критерию, при значениях которого -2,0 и ниже дается определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «МПК ниже ожидаемых значений». Остеопороз в данном случае может быть установлен только в совокупности с анализом других клинических данных.

• Диагноз «остеопороз» ставится на основании Т-критерия только в указанных зонах и только при прямой укладке пациента. Никакие треугольники Варда, пяточные кости, боковые укладки и пр. не могут использоваться для этой цели. Исключение – Т-критерий в лучевой кости только при гиперпаратиреозе.

• Также диагноз «остеопороз» не устанавливается на основании таких методов, как ультразвуковая денситометрия и количественная компьютерная томография, т. к. они не валидизированы для этой цели.

• Если остеопороз устанавливается на основании FRAX или наличия низкотравматических переломов, денситометрию (DXA) рекомендуется все равно сделать, чтобы в дальнейшем использовать данные МПК для оценки эффективности лечения. С целью мониторинга терапии и динамического наблюдения за лицами с остеопенией без терапии DXA выполняется с периодичностью не менее 12 месяцев.

Главной целью лабораторной диагностики является исключение вторичного остеопороза. Если установлен диагноз «остеопороз», придется еще помучиться и посдавать кровь, а иногда и мочу. Дело в том, что иногда снижение минеральной плотности костей является симптомом или осложнением другого заболевания – например, гиперпаратиреоза, тиреотоксикоза, муковисцидоза, гиперкортицизма, гипогонадизма и др., или развивается на фоне длительного приема ряда лекарственных средств, например глюкокортикоидов.