Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Он повернулся к Жанель. «А как сохранить здоровье на всю свою жизнь? Как стать пациентом гериатра?» – спросил он ее. Она наконец-то перестала постукивать ногой. «Я не могу тебе ничего обещать. Я могу только сказать тебе, каковы шансы».

Я понял, что в этой короткой речи заключалась суть мировоззрения Уорика. Он считал, что совершенство достигается тогда, когда ты ежедневно видишь разницу между 99,5% успеха и 99,95% успеха. Конечно, именно так люди многое и делают: ловят высоко отбитые мячи, производят микрочипы, доставляют срочные посылки. Отличие медицины в том, что в этих небольших разницах теряются жизни.

И поэтому он принялся рассчитывать эту разницу для Жанель. В конце концов он выяснил, что у нее новый парень. А еще у нее была новая работа, где ей приходилось работать по ночам. У парня была своя квартира, и большую часть времени она проводила либо там, либо у подруги, поэтому редко добиралась домой, где могла сделать необходимые процедуры. В школе установили новые правила, и в течение дня ей приходилось ходить к медсестре за каждой дозой лекарства. Поэтому она пропускала приемы. «Это такая морока», – сказала она. Он узнал, что какие-то лекарства она принимала, а какие-то нет. Одно из них она принимала, потому что, по ее ощущениям, только оно на самом деле и помогало. Она также принимала витамины. («Почему витамины?» – «Потому что они классные».) На остальные она забила.

Уорик предложил ей сделку. Каждый день после школы Жанель будет отправляться домой, чтобы делать ингаляции, и договорится с подругой, что та будет контролировать ее. Она также будет держать основные лекарства в своей сумке или в кармане, когда будет в школе, и будет принимать их самостоятельно. («Медсестра мне не разрешит». – «Мы ей не скажем», – заверил он ее и ловко превратил заботу о здоровье в акт неповиновения.) Пока что Жанель не возражала. Но есть еще кое-что, сказал он: ей придется лечь в больницу на несколько дней для лечения, чтобы наверстать упущенное. Она уставилась на него.

– Сегодня?

– Да, сегодня.

– А может, завтра?

«Мы потерпели неудачу, Жанель, – сказал он. – Когда мы терпим неудачу, это важно признавать».

На этих словах она начала плакать.

Необыкновенным Уорика делает сочетание концентрации, напористости и изобретательности. Он много думает о своих пациентах, он побуждает их и с легкостью импровизирует. Двадцать лет назад, слушая церковный хор и размышляя над тем, как лучше обследовать своих пациентов, он придумал новый стетоскоп – стереостетоскоп, как он называет его. На нем болтаются две головки, и, благодаря встроенной задержке звука, можно слышать звуки легких со стереоэффектом. Он обратился к инженеру, и тот сделал его для него. Слушая Жанель с помощью этого прибора, он приложил одну головку к правой стороне ее груди, а другую – к левой и уверял, что всегда может определить звучание отдельных долей ее легких.

Он изобрел новый кашель. Ему было недостаточно того, что его пациенты активно откашливают мокроту. Он хотел добиться более глубокого, лучшего кашля, и позже, в своем кабинете, Уорик попросил другого пациента попробовать этот кашель. Пациент вытянул руки вверх, зевнул, зажал нос, наклонился, насколько смог, дал давлению нарасти, а затем, выпрямляясь, резко все откашлял. («Еще раз! – подбодрил его Уорик. – Сильнее!»)

Почти два десятилетия назад он создал свое самое масштабное изобретение – механизированный жилет для простукивания грудной клетки пациента. Самое сложное для людей с муковисцидозом – это придерживаться кропотливого ежедневного режима лечения, в частности простукивания грудной клетки. Это требует помощи другого человека. Это требует тщательности, потому что нужно простучать каждую из 14 точек на груди пациента. И это требует постоянства – дважды в день, изо дня в день, год за годом. Уорик заинтересовался исследованиями, показавшими, что надувание и сдувание манжеты для измерения кровяного давления вокруг груди собаки может мобилизовать мокроту в ее легких, и в середине 1980-х годов он создал то, что сейчас называется «жилет». Это похоже на черный бронежилет с двумя вакуумными шлангами по бокам. Их подключают к компрессору, который быстро и с высокой частотой накачивает воздух внутрь жилета и откачивает из него. (Я поговорил с одним пациентом, на котором был такой жилет. Он вибрировал, как машина на разбитой проселочной дороге.) Исследования в конечном итоге показали, что прибор Уорика был не менее эффективен, чем простукивание грудной клетки вручную, а пациенты очень редко пропускали сеансы. Сегодня 45 тысяч пациентов с муковисцидозом и другими болезнями легких используют эту технологию.

Как и в большинстве других медицинских клиник, в Центре муковисцидоза штата Миннесота работают несколько врачей и множество других сотрудников. Уорик начал созывать еженедельные совещания для обсуждения хода лечения пациентов каждого врача, требуя при этом единообразия, часто невыносимого для медперсонала. Некоторые раздражаются. Он может проявлять, как выразился один из врачей, «какое-то отсутствие, хм, уважения к различным схемам лечения своих коллег». И хотя он ушел с поста директора центра в 1999 году, уступив место протеже, Карлосу Милла, он остается его путеводной звездой. Их с коллегами не удовлетворяет, если функция легких у их пациентов составляет 80% от нормальной или даже 90%. Они стремятся к 100% или к лучшему. Почти 10% детей в его центре получают дополнительное питание через латексную трубку, хирургически вставленную в желудок, просто потому, что, по стандартам Уорика, они не набирали достаточно веса. Никаких исследований, которые показывали бы, что это нужно делать, никогда не публиковалось. Но почти за десять лет в центре не умер ни один ребенок. Старейшему пациенту центра сейчас 67.

В медицине мы научились понимать опасность незапланированных экспериментов на пациентах, опасность врачей-ковбоев. Мы стараемся придерживаться общепринятых данных. Но Уорик, постоянно сосредоточенный на фактических результатах своих пациентов, смог успешно внедрять инновации. И он стал почти пренебрежительно относиться к общепринятым данным. По его словам, национальные клинические рекомендации – это «не более чем документ из прошлого – у них должен быть срок годности». Я был с ним, когда он зашел к другому своему пациенту, Скотту Пайперу. Когда 32-летний Пайпер поступил на лечение в «Фэрвью», у него было утрачено не менее 80% объема легких. У него были такие слабость и одышка, что он не мог выйти прогуляться, не говоря уже о работе, и он думал, что ему осталось меньше года. Это было 14 лет назад.

«Есть дни, когда я думаю: “Это все… я больше не могу”, – сказал мне Пайпер. – Но в другие я думаю, что проживу до шестидесяти, семидесяти, может, и больше». Последние несколько месяцев, по предложению Уорика, Пайпер испытывал новую идею – надевал жилет не только на два ежедневных получасовых сеанса, но и когда он ложился подремать на пару часов днем. Засыпать в этой трясущейся штуковине у него получилось только после того, как он немного привык к ней. Но Пайпер вскоре смог играть в боулинг – для него это было первое регулярное занятие за многие годы. Он вступил в лигу, игравшую два вечера в неделю. Он не мог пройти четыре партии, и его счет всегда снижался в третьей игре, но он довел среднее количество очков до 177. «Как думаешь, что мы можем сделать, чтобы у тебя хватало сил на ту дополнительную партию, Скотт?» – спросил Уорик. Ну, сказал Пайпер, он заметил, что в холодную погоду – меньше десяти градусов и когда влажность воздуха ниже 50% – он справляется лучше. Уорик предложил проводить дополнительный час в жилете в теплые или влажные дни и в каждый игровой день. Пайпер сказал, что попробует.