Болезни глаз: глаукома и катаракта. Карманный справочник - Леонид Рудницкий

Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.

При выборе методов гипотензивной (понижающей давление) терапии врачи учитывают многие факторы:

• возраст больного;

• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскавации[2], наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);

• состояние перипапиллярной зоны;

• состояние полей зрения;

• отягощенную наследственность;

• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;

• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;

• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;

• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;

• склонность к гипергликемии;

• нарушение реологических свойств крови;

• миопию средней и высокой степени.

Считается, что уровень целевого давления достигнут, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления — ключевой момент в эффективной терапии глаукомы.

Существует три основных направления лечения болезни:

1. Медикаментозная (в основном — гипотензивная) терапия.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Лазерные терапевтические и оперативные методики.

Кроме того, есть многочисленные авторские методики и народные средства борьбы с глаукомой.

Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия. Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения. Рассмотрим ее подробнее.

На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. Благодаря этому врач имеет возможность выбирать необходимые лекарственные средства, основываясь в первую очередь на их клинической эффективности. Конечно, немаловажен и критерий стоимость/эффективность. Он позволяет учесть и соотнести расходы и возможные результаты назначенной терапии. Надо отметить, что нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более результативного и контролируемого понижения уровня ВГД.

Используемые для лечения глаукомы лекарственные средства делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств. Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, есть медикаменты осмотического действия.

Существует несколько групп медицинских препаратов, показанных при глаукоме. Мы выделим четыре главные:

• миотики;

• бета-блокаторы;

• адренэргические препараты;

• альфа-адреностимуляторы.

Миотики

Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин в виде 1–2 % раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метил-целлюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия — это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозированно и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.

Пилокарпин — хороший препарат, но, к сожалению, в отдельных случаях его применение (особенно длительное) может иметь и побочные действия. Например, сужение зрачка, спазм аккомодации.

Все миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей получать и использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1–2 мм) также создаются неблагоприятные условия для зрения. Освещенность сетчатки у таких больных снижена в дневное время примерно в 2–3 раза, а в вечернее — до 10 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает — они практически не функционируют, что приводит к развитию дистрофических процессов в тканях этих отделов.

Однако наиболее грозным осложнением является то, что, по некоторым данным, длительная терапия с помощью пилокарпина может в итоге привести к возникновению катаракты. Однако нужно отметить, что подобные данные пока не получили достаточной проверки и считать их абсолютно достоверными не следует — хотя многие офтальмологи относятся к пилокарпину с определенной настороженностью.

Бета-блокаторы

В последнее десятилетие прошлого века препараты данной группы стали весьма активно применяться при лечении глаукомы. Это в первую очередь связано с тем нормализующим действием, которое они оказывают на внутриглазное давление.

Число таких препаратов достаточно велико, но наиболее широкое применение получили тимолол малеат, левобунолол, бетаксолол, отечественный препарат проксодолол.

Тимолола малеат 0,25-0,5 % раствор.

Точный механизм действия тимолола, вызывающего снижение внутриглазного давления, не установлен: исследования указывают, что этот эффект связан преимущественно со снижением образования водянистой влаги, но есть также данные об увеличении оттока внутриглазной жидкости.

Противопоказания к приему тимолола малеата:

• бронхиальная астма или указания на бронхиальную астму в прошлом;

• тяжелые хронические заболевания легких;

• нарушения сердечного ритма по типу синусовой брадикардии, нарушения сердечной проводимости I–II степени;

• тяжелая форма сердечной недостаточности;

• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Важно знать, что к препаратам, имеющим в своем составе тимолол, относятся также арутимол 0,25-0,5 %, оптимол, окумед, окупрес-Е, тлукомол, тимоптик, ниолол.

Снижение внутриглазного давления при применении этого ряда лекарственных веществ объясняется их угнетающим воздействием на процессы продукции камерной влаги.