Как лечиться правильно. Книга-перезагрузка - Александр Мясников

Вопросы скрининга на раннее выявление рака молочной железы вызывают споры в медицинском сообществе. Маммография: с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Основная проблема — много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на один выявленный рак приходится тысяча женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак, и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! При этом женщины места себе не находят и 20 % впадают в тяжелую депрессию! А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно, и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до двух лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в два года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое; если проводить ее начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в два раза.

Другая проблема, связанная с маммографией, — это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая «овердиагностика»: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже имеют обратное развитие. Значительно чаще теперь ставят диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез — локальные внутрипротоковые карциномы.

Сегодня во многих развитых странах от массовой — «по площадям» — маммографии отходят, во Франции, например, — с этого года. Теперь с каждой женщиной врач работает индивидуально, оценивает сочетания факторов риска, объясняет ей все «за» и «против» процедуры, они вместе взвешивают шансы и принимают решение: делать ли исследование, а если и делать, то когда. Конечно, так намного сложнее, чем «палить по площадям», но профилактический и экономический эффект куда выше!

Что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение?

Первое и самое главное — не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, — более 90 %! Если же вы нащупали уплотнение сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой: можно. Но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объём и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла. Очень большой шанс, что это — гормонально обусловленное уплотнение, и к следующему визиту оно пройдёт. Если все-таки нет, необходимо будет сделать маммографию. В отличие от скриннинговой маммографии, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 — там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно представляет: полое (киста)? Плотное? Смешанное?.. В этом помогает тот же ультразвук, который помогает отличить одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело, если образование плотное. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит и подозрительно! Обычно это фиброаденома — доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма. Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор поступают так же. Однако операция — вещь тоже небезобидная, остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующие наблюдения, искажая маммографическую картину. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если же она начинает расти или вызывает появление симптомов, значит, пришло время ее удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска её перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в 3–6 месяцев. Однако все-таки без пункции окончательно в чём-то быть уверенным нельзя: нет пункции — нет окончательного диагноза!

Ну вот, узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать. У нас из 10 или даже восьми женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди — один из больших факторов риска развития онкологии, наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить приём гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребёнка, то кормите его грудью не менее 6 месяцев. В некоторых (нечастых) случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием упомянутых антиэстрогеновых препаратов Тамоксифен или Фемара.

Коротко о других доброкачественных проблемах с грудью.

Боль и набухание молочных желёз. Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двухсторонние), — частое и абсолютно безобидное состояние.

Боль, не связанная с менструальным периодом, — как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва, источником могут быть также лёгкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (все имеет свои плюсы и минусы!). Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключением кофе и крепкого чая. Все равно болит? Тогда лёгкие обезболивающие (парацетамол). Если и это не работает, доктор может назначить Даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же Тамоксифен.