Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний - Хайдер Варрайч

Мы живем во времена, когда реальность имитирует реалити-шоу. Политика давно заигрывает с аппетитами жадной до чужих откровений аудитории, закормленной смачными телесюжетами и видео со смешными младенцами, котиками и собачками на YouTube, – наука может оказаться следующей. И от ученых, и от журналистов требуют, чтобы они постоянно генерировали что-то новое, и во многих случаях они успешно справляются с этой задачей, но порой они устраивают бардак, разгребать который будет уже некому, потому что все давно переключились на другой потенциально вирусный проект.

Что же тогда делать бедному человеку, который просто хочет жить долгой, здоровой жизнью, правильно заботиться о себе и своих близких и, в отличие от своего дяди, не загнуться вдруг от сердечного приступа? Где искать истину? И куда идет наука, которая стоит за современной кардиологией? Хотя сама эта наука цела и невредима, в ее основании пошли трещины, и они ползут наверх. Если мы их не заделаем, дамба, которая ограждает нас от Моря Заблуждений и Ложных Надежд, может разлететься на куски.

В отличие от некоторых других аспектов человеческой истории, прогресс в биомедицинской науке кардинально изменил само человеческое существование – что особенно заметно по нашим достижениям в борьбе с болезнями сердца. Живой свидетель этих изменений – Юджин Браунвальд из Гарвардской медицинской школы, который родился в 1929 г., а сейчас занимается исследованиями активнее, чем когда-либо прежде. «Успехи в кардиологии и кардиохирургии превзошли все ожидания, – сказал он мне. – Это просто чудо». Всего лишь с середины XX в. число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний сократилось почти в пять раз. И хотя впереди еще много работы, потому что болезни сердца по-прежнему убивают больше людей, чем какие-либо другие, важно вместе с тем осознавать, сколького мы уже добились. Будучи в авангарде кардиологии уже десятки лет, Браунвальд именно теперь, как никогда, вдохновлен исследовательской работой.

«Наблюдая больного с гипертонией или слушая дискуссии о тех или иных стандартах обследования и лечения, я мысленно возвращаюсь на 20 или 40 лет назад, – говорит он. – Я вижу огромный исторический скачок… Мне очень повезло, потому что этим мало кто может похвастаться».

Однако же в трюмах этого корабля что-то давно не так. Одно из главных исправлений, которые нужно сделать науке, – добиться того, чтобы эксперименты стало легче воспроизвести. Многие лабораторные исследования невозможно повторить не из-за чьего-то злого умысла. Чтобы лучше понять эту проблему, можно, например, вспомнить о мытарствах Уолтера Уайта, антигероя телесериала «Во все тяжкие» – учителя химии, который стал наркобароном, сумев провести самый прибыльный эксперимент в вымышленном мире производства метамфетамина. Хотя были те, кто знал его рецепт, никому не удавалось добиться того голубого оттенка, которым славился его продукт. Почему?

Ну, во-первых, никто не знал, что именно Уолтер Уайт делал. И хотя в научно-исследовательских работах присутствуют подробные описания методов, в них уж очень часто бывают пропущены какие-то шаги, а какие-то кажутся авторам слишком элементарными и вовсе не документируются. Во-вторых, Уолтер Уайт не хотел, чтобы другие узнали его особый рецепт, поэтому нарочно скрывал ото всех эту информацию. Исследователям тоже знакомы эти опасения: они ревностно ограничивают доступ к своим данным, особенно по клиническим опытам, потому что боятся либо того, что кто-то другой их проанализирует и придет к выводам, которые будут противоречить прежним наработкам, либо того, что им не хватит статистической подготовки для корректного анализа данных и они сделают неверные заключения. Редактор The New England Journal of Medicine даже как-то назвал людей, которые используют ранее собранные другими данные, информационными паразитами. Этот комментарий вызвал такую волну возмущения, что одна научная группа учредила ежегодную премию под названием Research Parasite Awards («Премия ученым-паразитам») для ученых, которые сумели сделать новые открытия на основании чужих данных.

Кроме того, между биомедицинскими исследованиями и исследованиями в области химии и других фундаментальных наук есть принципиальное различие. Самая главная причина, по которой в медицинской науке так остро стоит проблема воспроизведения экспериментов, – неизбежная вариабельность биологического материала. «Никакие две популяции клеток, как бы добросовестно вы их ни охарактеризовали в культуре, используя самые надежные маркеры, не будут абсолютно идентичными, – сказал Джозеф Лоскальцо, профессор кардиологии Гарвардской медицинской школы, в нашей с ним беседе. – Нужно различать воспроизведение и дублирование». Если дублирование предполагает, что результаты эксперимента будут повторены точь-в-точь, то при воспроизведении эксперимент позволяет сделать те же общие выводы и отметить те же тенденции, несмотря на то что его данные, возможно, не полностью совпали бы с данными другого эксперимента. Медицинские исследования неизбежно дают лишь схожие варианты результатов, поскольку их предметом являются самые изменчивые биологические организмы – люди.

Возьмем, к примеру, широкое многообразие побочных эффектов, которые дают даже такие распространенные лекарства, как статины или бета-адреноблокаторы, – каждый раз, когда человек принимает такой препарат, начинается своего рода научный опыт, в котором лекарство – это реагент, а пациент – субстрат. Но если ученые делают громкие заявления и не очерчивают ограничения, присущие использованному методу исследования, то это в итоге лишь вредит науке. «Когда мы преувеличиваем явление и неверно истолковываем факты, мы вызываем все меньше и меньше доверия у политиков и общества», – добавил Лоскальцо.

Итак, сейчас, когда мы пытаемся понять, как нам впредь быть с наукой и как добиться, чтобы ученые не выглядели дураками, когда результаты их нашумевшего исследования окажутся не такими уж однозначными, все мы, врачи, исследователи, журналисты и обычные люди, должны помнить одно: в медицинской науке давно нет панацеи. Нет такого научного труда, который бы диктовал нам верное понимание какого-либо аспекта нашей деятельности. Если мы будем делать выводы из всего лишь одного исследования, каким бы крошечным ни были его Р-значения и насколько биологически обоснованной ни казалась нам наша идея, то мы легко пойдем по ложному пути – нужно смотреть на вещи шире. «Революционных трудов мало, и появляются они крайне редко, – сказал как-то Говард Баучнер, главный редактор The Journal of the American Medical Association. – В реальности положение дел меняет лишь совокупный объем данных».

С болезнями сердца ситуация несколько иная, чем с прочими. Если в случае других заболеваний, таких как деменция при болезни Альцгеймера, аутизм или некоторые формы метастатического рака, поиск революционных методов лечения еще только в самом разгаре, то для сердечно-сосудистых заболеваний уже существует немало таких методов. «Когда я начинал, никакого лечения артериальной гипертонии еще не было», – говорит Юджин Браунвальд. Но за годы его профессиональной жизни все кардинально изменилось: «Теперь у нас целое семейство препаратов и… они стоят гроши».

Однако многие из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний делают свое черное дело тихо и незаметно. Такие факторы, как высокое артериальное давление, сахарный диабет и повышенный уровень холестерина, не имеют никаких симптомов и могут скрытно течь годами, если не десятилетиями, а потом вдруг нанести потенциально смертельный удар – например, спровоцировать инфаркт миокарда. Однако хотя методы лечения инфаркта и стали лучше, они не совершенны. «В прошлом пациенты могли умереть от острого инфаркта миокарда или инсульта, – сказал Браунвальд. – Теперь они это переживают, но это не значит, что их сердца остаются нормальными». На самом деле при нынешней медицине пациенты остаются после инфаркта в живых, но с сердечной недостаточностью. Поэтому лучшее лечение сердечно-сосудистых заболеваний – это их предотвращение.