Жизнь после антибиотиков. Чем нам грозит устойчивость бактерий к антибиотикам и нарушение микрофлоры - Мартин Блейзер

Исчезновение H. pylori из желудка создало новую среду. Из древнего равновесия регулирование иммунитета, гормонов и кислотности желудка превратилось в танец без партнера. И, как при окончании любых долгосрочных отношений, последствия остаются на всю жизнь.

Изменения, произошедшие за последний век, распространились и за пределы желудка. Совершенно точно воздействию подвергся соседний пищевод – следующая остановка нашей саги. И отнюдь не последняя.

Более 60 миллионов американцев хотя бы раз в месяц страдают изжогой, а еще 15 миллионов – каждый день{120}. Если вы среди них, у вас большая компания. Помните хриплый голос Билла Клинтона из Белого дома? Он страдал изжогой. Как и Джордж Буш-младший, если пил кофе или ел мятные леденцы. Звездные квотербеки Бретт Фавр и Джон Элвей играли с такой же проблемой в американский футбол. С ней выходили на площадку и великие бейсболисты Джим Палмер и Ник Маркакис. Когда у певцов возникают проблемы с голосом, частая причина – именно дискомфорт в пищеводе. Что же это за такая часть тела, которая доставляет страдания стольким людям?

Пищевод – это трубка длиной около двадцати сантиметров, соединяющая глотку с желудком. Как и в желудке, стенки выложены слизью, которая помогает пище проскальзывать вниз. Каждый раз, когда вы прожевываете очередной кусок, открывается связка мышц в верхней части пищевода, и вы проглатываете содержимое. Сглотните слюну, и почувствуете, как они работают.

Еще одна группа мышц расположена внизу пищевода и управляет выходом в желудок. Когда пища скапливается, этот сфинктер открывается, и еда проваливается дальше. Если пищевод пуст, закрывается. Таким образом, еда поступает в желудок упорядоченными порциями, словно по улице с односторонним движением. Глотательное движение контролируется сознательными усилиями, а вот открытие и закрытие – нет. Когда пищевод работает хорошо и вы не едите, «проход» остается закрытым; желудочный сок и содержимое не могут вернуться обратно. Но вот если он не закрывается полностью, начинается изжога. Кислота поднимается по трубке, вызывая жжение.

Изжога приходит и уходит и сама по себе не является особо серьезной проблемой. Просто переждите ее или примите пару таблеток антацида, и все будет хорошо. Но когда явление становится хроническим, вы рискуете получить ГЭРБ, или гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: она очень неприятна и может вызывать изжогу каждый день. Кроме того, иногда проявляются тошнота, отрыжка, трудности с глотанием и боль в груди. Пищевод раздражается, и, в конце концов, на нем могут появиться рубцы. Сейчас это одно из самых распространенных заболеваний в развитых странах: им страдают 10–20 % взрослых американцев.

Один из намеков на то, что H. pylori может играть роль в болезнях пищевода, пришел с совершенно неожиданной стороны. Как вы помните, в 1987 году Гильермо Перес-Перес и я разработали анализ крови на эту бактерию, и у меня он оказался положительным, хотя никаких симптомов не было. А через несколько лет мы воспользовались сывороткой крови, чтобы распознать белок, производимый особо вирулентной группой штаммов H. pylori, которые чаще всего встречаются у людей с язвенной болезнью. В 1993 году обнаружилось, что этот белок, CagA, также участвует в развитии рака желудка.

У моего отца была язва. Моя мать – из Восточной Европы, где заболеваемость раком желудка высока. Сильно ли я рискую сам заболеть, учитывая семейную историю? Самочувствие прекрасное, хотя у меня и был штамм H. pylori, наиболее близко связанный с язвой и раком желудка. Но очевидно, если бы я поверил результатам собственных исследований, то должен был принять антибиотик, уничтожить бактерию и посмотреть, что произойдет. Зачем рисковать ужасной болезнью, если ее можно предотвратить?

Настало время командной работы. Я попросил коллегу Ричарда Пика, только что окончившего аспирантуру по гастроэнтерологии, сделать мне эндоскопию. Он должен был вставить мне в нос трубку, которая проходит через глотку и пищевод в желудок. Вставляя и вынимая ее, он должен был следить за процессом. Через нее медик просовывал маленький, похожий на ножницы, аппарат, с помощью которого брал биопсию желудка.

Другой коллега, Джон Азертон, приехавший к нам из Англии, должен был обработать взятые образцы и выделить мой штамм H. pylori в чашке Петри. После Гильермо Перес-Перес снова должен был взять анализ крови на уровень антител. Затем мне нужно было пропить курс антибиотиков для уничтожения бактерии и посмотреть, уменьшится ли со временем уровень антител.

Я даже не представлял, какой дискомфорт вызовет процедура. В день биопсии Рик дал мне лекарство, чтобы расслабиться и почти ничего не помнить потом. Оно сработало, за исключением одного момента: каждый из семнадцати раз, когда мне вставляли эндоскоп в желудок, я давился. Зачем делать столько биопсий? Мы исследователи: раз уже дал согласие, почему бы не набрать побольше материала для будущих исследований.

После мне сообщили, что в желудке нет ни язвы, ни каких-либо других «ненормальностей». Я этого ожидал, но все равно новость была хорошей. Джон Азертон сделал посев трех образцов бактерий в чашки Петри и стал ждать роста. А я десять дней принимал антибиотики.

Мы ждали…

К моему удивлению, не выросло ничего. В бактериальных образцах не появилось никаких колоний H. pylori. Анализы крови показывали, что я носитель, но куда же они делись? Мы предположили, что в организме их было сравнительно мало, несмотря на высокие показатели антител в анализе крови. Или, может быть, высокий уровень антител угнетал действие бактерии, но не уничтожал ее – примерно как устрица покрывает перламутром песчинку, из которой получается жемчужина. Не имея возможности избавиться от песка, организм делает его менее раздражающим.

В течение следующего года мы постоянно делали анализы крови, и Гильермо обнаружил, что мой уровень антител к H. pylori постепенно (и значительно) снижался, как и должно было случиться после успешной терапии антибиотиками. Я мог вздохнуть спокойно. Риск рака желудка упал практически до нуля.

Затем произошло нечто странное. Через шесть месяцев после уничтожения бактерий после еды и по вечерам начиналась изжога – раньше ее не было никогда. Мне стало интересно, не связана ли она с приемом антибиотиков. На медицинских конференциях я слышал рассказы врачей, что среди побочных эффектов при приеме лекарств такое бывает, но серьезно эту тему никто не изучал.

К сожалению, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, если ее не лечить, вызывает намного более серьезные проблемы. Она может привести к тканевой травме под названием «пищевод Барретта», которая, в свою очередь, может перерасти в аденокарциному, одну из форм рака{121}. В прошлом почти все раки пищевода развивались из злокачественных изменений в верхней и средней части пищевода, ближе ко рту, и это был другой тип рака. Но с самого своего открытия в 50-х годах{122} болезнь Барретта иногда перерастала в аденокарциному либо нижней части пищевода, либо верхней части желудка. Когда-то это была редкость, составлявшая лишь 5 % всех случаев подобных заболеваний в США. Но сейчас процент растет быстрее – за последние тридцать лет{123} стало в шесть раз больше. Сейчас аденокарцинома составляет более 80 % всех новых случаев рака пищевода в США.