Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит - Роксана Мухарямова

“Доказательность пришла в хирургию, как мне кажется, в самую последнюю очередь. Возможно, это связано с привычкой хирургов считать себя особой, закрытой и привилегированной кастой, но сейчас, я надеюсь, уже даже хирурги признают, что показания к операции/реоперации, техники предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента должны быть строго регламентированы гайдлайнами.

Что же касается места ДМ в хирургических деталях и частностях, то тут все упирается во время. Доказательная медицина, как известно, требует времени для поиска данных и их осмысления, а у хирурга, как правило, этого времени нет. Даже если операция плановая и все этапы ее давно и хорошо известны, иногда перед доктором встает вопрос: как сделать лучше в этом конкретном случае – так или этак? Шить справа налево или наоборот? Нитку взять толстую или тонкую? Перед тобой человек лежит на столе, стоят ассистенты, анестезиолог уже на часы поглядывает, спрашивает, когда же конец. Времени на размышление – полминуты, не больше. У Cohrane не спросишь, в PubMed не залезешь. И ты принимаешь решение, основываясь на какой-то интуиции, которая, по сути, является сочетанием уникальных техник «шеф всегда так делает» и «кажется, на последнем конгрессе говорили вот так». А после операции залезаешь в интернет и ищешь доказательные ответы на свой вопрос. Запоминаешь, чтобы в следующий раз сделать лучше. Пока на следующей операции ты не столкнешься с новым вопросом, и поиск не возобновится.

Иными словами, для меня ДМ в хирургии ежедневно и строго регламентирует базовые понятия (типа показаний к операции), но оставляет место для небольшого творчества в самом операционном процессе„.

“В первую очередь, в хирургии очень сложно провести исследования в отношении операций, потому что для этого необходимо разделять пациентов: кому-то делать операцию, кому-то – нет, а это невозможно в современном мире.

Во-вторых, многие исследования заказываются производителями препаратов / инструментов / оборудования, это часто видно по дизайну, и степень доверия к таким данным очень низкая. А проверять эффективность дешевых препаратов / методов лечения в больших дорогих исследованиях попросту некому.

В-третьих, количество хирургических вмешательств в мире несравнимо меньше количества лекарственных препаратов, бывает сложно достичь необходимой выборки для получения достоверных данных. Поэтому в практике хирурга очень важны личный опыт и критическое мышление.

Что касается работы руками, есть здесь одно правило: хочешь работать так, как это делают в ведущем центре – поезжай и учись в этом ведущем центре. Есть и более дешевая альтернатива – в Россию также приезжают известные хирурги на мастер-классы, где делятся тонкостями хирургической работы.

В оснащении мы практически не уступаем крупным мировым клиникам, но существует один важный момент – это эффективная организация процесса, которая тоже влияет на результаты лечения.

Например, во время одной из моих стажировок в клинике США докторам сообщили, что через 20 минут привезут пациента с расслоением аорты. Все кардиохирургические операционные были заняты, но за это время специалисты нашли свободную операционную в другом отделении, привезли туда аппарат УЗИ, необходимые наборы инструментов, аппарат искусственного кровообращения, что сделало возможным немедленно начать операцию. Это впечатляет! Радует, что многие крупные клиники России начинают работу в этом направлении„.

“Интересный вопрос: хирургические манипуляции и доказательная медицина. Строго говоря, стандартизировать хирургические манипуляции (даже робот-ассистированные) практически невозможно. Но что очень и очень реально – это сделать максимально доказательными показания и объем операции.

Я не занимаюсь «большой» хирургией в гинекологии, но выполняю амбулаторные хирургические манипуляции (среди них: удаление папиллом, биопсия шейки матки, конизация шейки матки), поэтому мой опыт освоения касается именно этих навыков (те случаи, когда к операционному столу подпускали в ординатуре, не в счет).

Итак, первое и главное: определить показания. Не каждая складка слизистой и не каждое пятно на шейке – это повод для хирургического вмешательства. И здесь уже на помощь приходят международные гайдлайны, благодаря которым круг пациенток, нуждающихся во вмешательстве, оказывается не таким большим.

Что касается самого вмешательства, тут вариантов в моей ситуации оказалось немного: посещение мастер-классов международных специалистов и соотечественников, отсмотр видео-трансляций нужных операций, а также возможность (и я очень рада этой возможности) общаться с ведущими специалистами с международным опытом работы и наблюдать за тем, как они проводят указанные манипуляции.

А дальше – практика и еще раз практика. При работе с шейкой матки есть удобный момент: возможно отследить «качество» выполненного вмешательства по отсроченному результату (ВПЧ-тестирование и ПАП-тест) через 6 месяцев после операции. Так, если была выполнена конизация по поводу дисплазии шейки матки, в 95 % удачных операций через 6 месяцев дисплазии быть не должно, результат ВПЧ-тестирования должен быть отрицательным.

Конечно, это все равно достаточно условно, но, на мой взгляд, вот тот максимум, который мы можем сделать:

1) обоснованные показания;

2) техника операции, заимствованная у ведущих специалистов;

3) оценка отдаленных результатов„.