Хаос. Как беспорядок меняет нашу жизнь к лучшему - Тим Харфорд

Сложные процедуры вроде манипуляций со щипцами сменились кесаревым сечением, результаты которого были более предсказуемы: брюшную полость матери вскрывали для извлечения ребенка. Роды, выполненные надлежащим образом с использованием щипцов, могут избавить мать от серьезного хирургического вмешательства. Но кесарево сечение — простой, рутинный метод, которому легко научиться. Это выверенный, шаблонный подход, так как независимо от причины, по которой ребенок упорно не хочет выходить на свет, кесарево сечение позволит его извлечь. Подобные операции теперь осуществляются примерно с третью всех рожениц в США и четвертью — в Великобритании, и это несмотря на мнение медицинских экспертов, которые полагают, что лишь 10-15% всех родов требуют такого вмешательства[216]. Это «логика заводского цеха», и она вошла в практику после того, как простой показатель стал доступен «руководителям завода». Но кесарево сечение — испытание для матерей, которых никто не оценивает по шкале Апгар, но им все равно приходится восстанавливаться после вскрытия брюшной полости. Популяризация этого метода определенно не входила в планы Вирджинии Апгар[217].

Или давайте задумаемся над тем, что произошло в начале 1990-х, когда Нью-Йорк и Пенсильвания ввели систему карточек отчетности с публично доступной информацией о том, как продвигалось лечение у определенных врачей в определенных больницах. В отличие от шкалы Апгар, которая предназначалась для облегчения диагностики врачами-профессионалами, карточки отчетности были созданы, чтобы пациенты могли узнать, может ли их доктор отличить один конец стетоскопа от другого. Система американского здравоохранения построена на возможности пациентов выбирать предпочитаемых терапевтов, что подразумевает доступ к данным для осознанного выбора. Сообщая пациентам, страховым компаниям и врачам общей практики результаты работы определенных специалистов, карточки успеваемости должны были наградить опытных, наказать некомпетентных и предоставить обеим категориям стимулы для самосовершенствования.

Есть множество способов выиграть игру, и далеко не все они, к сожалению, подразумевают уважение к правилам. Четыре экономиста Дэвид Дранов, Дэниел Кесслер, Марк Макклеллан и Марк Саттертуэйт изучили воздействие карточек отчетности на пожилых пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Результаты были неутешительными. Врачи избегали оперировать пациентов с серьезными прогнозами, предпочитая тех, кто вовсе не нуждался в хирургическом вмешательстве.

В рамках логики карточек отчетности это имеет смысл. В конце концов, какой компетентный кардиохирург захочет оперировать очень больного пациента, который может умереть и испортить ему рейтинг? И наоборот, кто с большей вероятностью оправится, если не пациент, который и до операции чувствовал себя неплохо?[218]

Дранов и его коллеги пришли к выводу, что в целом система карточек отчетности вынуждала хирургов проводить более дорогостоящее лечение, но и состояние пациентов в результате ухудшалось. Как сказал бы Тони Блэр, очевидно, все должно работать иначе.

Требование Блэра относительно времени ожидания заставляло врачей общей практики отклонять несрочные вызовы. Научное лесоводство сократило биологическое разнообразие и негативно сказалось на благосостоянии крестьян. Шкала Вирджинии Апгар для новорожденных побуждала акушеров выполнять больше кесаревых сечений. Карточки отчетности заставили кардиохирургов оперировать сердца пациентов, которые в этом не нуждались. В каждом случае попытки измерить результаты деятельности, а порой и сформулировать четкий целевой показатель имели неожиданные и нежелательные последствия.

Три примера из указанных выше связаны с системой здравоохранения, и это не случайность: медицинское обслуживание обычно серьезно контролируется и предполагает достаточно четкие диагнозы (Сколько мне осталось ждать? Я умру?), за которыми скрываются запутаннейшие схемы и системы. Однако схожие проблемы есть и во многих других областях.

К примеру, ежегодно сайт U.S. News & World Report (USNWR) составляет рейтинг лучших университетов США. Распространенным показателем подобных рейтингов является то, насколько избирательно то или иное учебное заведение: в конце концов, если там отклоняется множество заявок абитуриентов, разумно предположить, что он популярен и следует высоким стандартам. Но так как администрация каждого университета хочет поднять рейтинг учреждения, то лазейка с показателем избирательности может быть (и будет) использована.

Так, Северо-Восточный университет в Бостоне в 2012 году разослал 200,000 индивидуальных писем старшеклассникам, а затем ответил на эти письма 6-8 электронными сообщениями — все это привело к увеличению числа полученных заявок. Затем он смог отклонить десятки тысяч заявок, повысить свою избирательность и таким образом подняться в рейтинге USNWR[219].

Еще более простой техникой является использование национальной стандартизированной формы, которая позволяет студентам подать заявки в несколько учреждений одновременно; при этом заполняется единая электронная анкета и отправляется в разные учебные заведения. Некоторые университеты, включая Чикагский, какое-то время противостояли подобным играм, но затем их уровень избирательности упал. Когда Чикагский университет начал с 2007 года принимать стандартизированные заявки, тысячи студентов, не имевших никакой надежды поступить, могли подать заявку одним кликом мышки. Уровень зачисления в университет упал, а показатель избирательности взлетел, повышая тем самым рейтинг[220].

В Великобритании высшие учебные заведения получили свою лазейку — Систему качества исследований, созданную для измерения качества проведенных академических исследований и выделения государственных средств лучшим ученым. Факультет университета мог приписать себе исследования, проведенные ученым с частичной занятостью, которая подразумевала лишь 20% часов полной занятости. Выгодная сделка, которую администрация вузов быстро включила в свою практику. Исследование Times Higher Education показало, что за два года британские университеты увеличили свой штат сотрудников с часовой занятостью в 20% от полной ставки практически до 2/3. Например, Бирмингемский университет недавно получил статус заведения, проводящего лучшие исследования в области философии: скептики отмечали, что некоторые из сотрудников были первоклассными учеными, проводившими основную часть времени в Гарварде и Нью-Йоркском университете[221].

Перейдем от научных кругов к событиям международного масштаба. В «Декларации тысячелетия» ООН изложен широкий спектр целей, одобренных странами-членами в 2000 году. Изначально предполагалось, что они будут вдохновлять на борьбу с бедностью в самых нищих странах мира, однако их вскоре стали использовать как систему ранжирования для отправки денежных средств в регионы, что привело к возникновению диспропорций[222]. Самой известной стала цель вдвое сократить крайний уровень нищеты в каждой стране мира. Оказалось, что это проще сделать в стране со средним уровнем доходов, например Болгарии или Мексике, где уровень крайней нищеты может равняться лишь 2%, чем в нуждающейся, где этот показатель составляет 20%. Подобно Брайану Ино, который когда-то сознался в том, что изучал список стратегий и выбирал наименее сложную, Цели развития тысячелетия представляли собой список простых и комплексных целей — и давали источникам финансирования поводы лишать поддержки страны с наиболее серьезными проблемами (рассудительных жертвователей такие поводы не убеждали, однако постыден сам факт существования последних).