Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глубокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хирургические вмешательства, о чем сообщали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдавление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном исследовании [47] и в 34 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24] подтвердило предположение о том, что до некоторой степени ущемление нерва происходило именно в этом месте. Почему эта особая анатомическая конфигурация порождает проблему в зрелом возрасте у лиц, в течение многих лет не испытывавших боли, остается неясным.

Данная хирургическая операция должна освобождать нерв от сдавления супинатором предплечья, однако она не в состоянии избавить пациента от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь частичное избавление от боли после названной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмешательства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоровлению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую активность, не влекущую перенапряжения супинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.

В одной статье проанализированы исходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с помощью ЭМГ-исследования у 13 больных, которые получали консервативную терапию. Все полностью выздоровели в течение 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключительно напряжением мягких тканей и не сопровождается ограничением костного пространства [27].

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыдущем разделе главы), и создают напряжение в аркаде Frohse. То, что эта миофасциальная триггерная точка располагается в непосредственной близости к лучевому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нерва при обкалывании упомянутой триггерной точки.

Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от боли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобождает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вмешательства. У больных с хорошо развитой аркадой Frohse возникает склонность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья.

Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводились результаты системного обследования больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триггерных точек и оценивались исходы устранения миофасциальных ТТ. Необходимо компетентное научное исследование.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С6—С5 и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Теннисный локоть подробно рассмотрен ниже в данном разделе.

Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья.

Артрит любого из сочленений в локтевом суставе является вполне возможной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плечевой кости. Артрит следует диагностировать при помощи клинического и рентгенологического исследований.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)

Теннисный локоть — это часто встречающееся заболевание верхней конечности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им — теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30–55 лет [20]. Анализируя литературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его возникновения не замечают или игнорируют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обнаружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триггерных точек может предоставить недостающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболевания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной единицы, вызывающей воспалительный и дегенеративный процесс в области латерального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожильно-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.

Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца — супинатор предплечья повреждена, наиболее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет производить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мышцы — супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикрепляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургическому освобождению мест прикрепления этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной возникновения энтезопатии в области латерального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если своевременно выявить и инактивировать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.

Консервативное (нехирургическое) лечение. Супах [15] определил четыре варианта теннисного локтя. Сухожильнонадкостничный вариант объясняли частичным разрывом (надрыв) в месте связочных прикреплений разгибателей запястья и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте теннисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запястья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (преимущественно сухожильной части разгибателя пальцев кисти) на уровне головки лучевой кости. При хирургическом вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить наличие микроскопического надрыва начальной части лучевого разгибателя запястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требуется выполнение от 4 до 8 сеансов массажа, и его можно соотнести с миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщелковый вариант теннисного локтя подразумевает наличие болезненной точки по ходу надмыщелкового выступа над латеральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осуществляют с применением глубокого массажа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггерными точками в месте прикрепления данной мышцы.

В двух научных исследованиях приводятся сведения о том, что большинство пациентов с