Записки реаниматолога - Владимир Шпинев

Она его в охапку и немедленно повезли в больницу.

Накачанный под завязку наркотиками, малыш спал, дышал спокойно. Давление, пульс, насыщение крови кислородом было в пределах нормы. Спустя два часа он начал просыпаться, открывать глаза, правда понимания окружающего и отклика на мою речь я не увидел, расценил это как остаточные явления после введения седативных препаратов. Мы были расслаблены, понимали, что больше бояться за его жизнь не надо.

Приехали специалисты из детской областной больницы (реаниматолог, инфекционист, невролог), они тоже были озадачены причиной заболевания. Провели полное обследование. Окулист патологии на глазном дне не увидела, невролог очаговых симптомов тоже. Клинический анализ крови идеален, биохимия в норме, УЗИ внутренних органов ничего не показало, компьютерная томография головного мозга патологии не выявила. Единственное, что указывало на неведомую болезнь, так это запредельный белок в моче. Но почки фильтруют белок при великом множестве патологий! Что же случилось? Мы не знали.

Предлагаю немного остановиться и подумать о возможном диагнозе. Есть факты — малыш с утра не кушал, температура в норме, потом рвота фонтаном, судороги, кома. Анализы, кроме белка в моче, в норме, дополнительные исследования ничего не показали.

1. Пищевое отравление. Может быть? Может. Кстати вечером температура все-таки повысилась до 37,5.

2. Отравление неизвестным ядом. Может быть? Может. Сдали биологические среды на анализ.

3. Менингит, может быть? Рвота фонтаном, кома, судороги. Похоже, но ликвор идеален, и симптомов раздражения менингеальных оболочек мы не увидели.

4. Эпилепсия. Может так началась эта болезнь. Перелет, стрессы.

5. Травма головы. Ммм, может, но на КТ все хорошо, и характерных ссадин мы не нашли.

6. Утопление в ванной комнате. Бредово, но кто знает, кстати, при интубации из трахеи вышел какой-то беловатый похожий на творог секрет.

7. Тогда похоже на аспирацию рвотными массами. Но рентгенограмма идеальна, как в начале, так и вечером…

8. Добавьте свое.

Специалисты с областной больницы снова вызвали маму на допрос. Ничего нового. Они ее успокоили, сказали, что самое страшное позади, мальчик начал просыпаться. Однако отказались его транспортировать, поскольку мест в реанимации на тот момент не было. Я и не сопротивлялся, мне тоже казалось — смысла не было его таскать туда-сюда, выведем из реанимации, и тогда уже спокойно пусть уезжают — обследуются. Маме показали сына, успокоенная, она уехала.

Решено проводить синдромальную терапию. По сути, нам реаниматологам патология особо не важна, важен синдромальный диагноз. Дыхательная недостаточность — подышим, сердечная недостаточность — поможем сердцу сокращаться, сосудистая недостаточность — сузим сосуды, почечная недостаточность — отфильтруем дрянь другим способом, гиперкоагуляция крови — введем антикоагулянты. Чаще всего у наших пациентов, находящихся в критическом состоянии, тот фактор, что начал патологический процесс, уже давно убежал. Мавр сделал свое дело, мавр может уходить, так и у нас. Утопление — вода проникла в легкие, воду убрали, но отекли легкие, мозги. Отравление ядом, яд разрушился, но органы пострадали. Вы поняли мою мысль? Мы работаем по факту произошедшего.

Но есть одно но, зная патологию, можно предугадать дальнейший ход болезни, можно идти на шаг впереди болезни и остановить развитие осложнений. А работать в темноте неизвестности сложно, но иногда нам приходится так и действовать.

Итак, напоив чаем, накормив коллег больничной баландой, мы отправили их восвояси.

Трубочку решили не убирать, держать дитя в седации до утра, а уже на следующий день, в спокойной обстановке, когда рядом коллеги, в плановом порядке экстубировать. Лечение расписали. Все, можно было расслабиться и заниматься еще другими пациентами, коих у меня было четверо, и все хотели жить, но по определенным причинам не могли самостоятельно выбраться из своего ада. Чем я и занимался.

Однако уже ближе к полуночи я услышал тревожные сигналы одного из мониторов и топот. Прибежала младшая медицинская сестра (санитарка). Меня вызвали в палату.

Опытная сестра дышала за ребенка ручным дыхательным аппаратом.

— Доктор, мальчик вдруг стал редко дышать, насыщение крови кислородом снизилось, — испуганно молвила палатная сестра.

Благодаря опыту сестры, сатурация (насыщение крови кислородом), вернулась к приемлемой величине, давление в норме, однако ситуация была совсем не нормальной. Мы немедленно перевели мальчика на управляемую вентиляцию.

На ЭКГ мониторе появилась умеренная брадикардия, давление пока держал. Пока… Клиника вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Через пять минут полная мышечная атония и арефлексия. Он впал в запредельную мозговую кому, седативные препараты уже не действовали. Он умирал…

В тот момент я представил, что мне придется объяснять маме, от чего умер ее сын. Мы взяли на себя ответственность, оставили ребенка в нашем учреждении, не настояли на переводе, наобещали, что все будет хорошо, представьте, что чувствовал я. Ужас? Панику? Не знаю. Мой мозг искал выход, искал причину произошедшего до того, как поставит точный диагноз паталогоанатом, нужно было сделать хоть что-нибудь.

Сразу скажу — причина так и осталась для меня неизвестной, что-то утаивали родители, но, впрочем — это было на тот момент не так уж и важно. Важно то, что необходимо сделать здесь, сейчас и немедленно. Факт в том, что отекли мозги и вся масса нейронов полезла в единственное крупное отверстие в черепе — большое затылочное. Началось вклинение ствола мозга с нарушением основных, витальных функций — дыхания. Сердце пока билось, но с уже умеренным замедленным ритмом, до гипотонии оставались считанные минуты. И это практически неминуемо. Мозги в этот момент нужно высушить, успокоить, дать отдохнуть. Что мы и попытались сделать. Для примерного измерения объема циркулирующей крови решил установить центральный венозный катетер. Мальчик до этого момента находился с возвышенным головным концом кровати, лицо наклонено вперед.

Для удобства установки катетера головной конец кровати мы немного опустили, голову разогнули и повернули в противоположную от меня сторону и то, что я увидел, заставило онеметь от удивления и ужаса. Было очень странно, что никто до этого не обратил на это внимания. Мне уже потом сказали, что видели, но не придали значения — следы были слишком бледные. Хотя в нашем деле любая мелочь очень значительна. Плохо то, что выяснением мы занялись посреди ночи, уже когда мальчишка погибал. Возможно, время было упущено.

То, что я увидел, заставило меня отложить установку центрального катетера (стояли периферические вены). Кажется, мы нашли причину произошедшего, и это нужно было подтвердить сейчас. На шее мы увидели длинную начиная от уха до уха красную, весьма похожую на странгуляционную борозду.

В это сложно было поверить, у меня закрадывалась мысль, что это не так, но единственное, что говорило о другой причине, то, что впереди она прерывалась.