Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

Идеи, впервые сформулированные античными учеными, нашли свое научное обоснование лишь в первой половине XX в., когда анализ накопленных в XVII–XIX вв. эмпирических данных и результатов собственных исследований ССС спортсменов позволил немецким ученым F. Deutsch и E. Kauf (1924) сделать вывод о том, что многолетние спортивные тренировки приводят к увеличению сердца, которое может быть связано с его патологическими изменениями.

В современной научной литературе доминирует подход, в соответствии с которым всю когорту спортсменов принято делить на две группы: здоровые и больные. При этом проблемы перенапряжения (адаптации и ее нарушений, срыва, предболезни и т. п.) остаются, как правило, за пределами внимания клиницистов и в большей степени интересуют сегодня физиологов спорта.

Тем не менее, перенапряжение (англ. – оverexertion) в спорте – официальный термин. Он, в частности, используется в перечне Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х):

Класс X 50. Перенапряжение и резкие или повторяющиеся движения (англ. – Overexertion and strenuous or repetitive movements).

Раздел X 50.3. Перенапряжение в области спорта и атлетики (англ. – Sports and athletics area).

Несмотря на то что МОК утвердил консенсус о взаимосвязи физических нагрузок и здоровья спортсменов (Martin Schwellnus М. et al., 2016), официального признания обусловленности патологических изменений в сердце атлета чрезмерными тренировочными и соревновательными нагрузками за этим не последовало (Theofilidis G., 2018). Не случайно так называемый синдром перетренированности (англ. – оvertraining syndrome) сегодня исследуется преимущественно с точки зрения его проявлений в таких системах организма, как иммунная, опорно-двигательный аппарат, нервно-психическая сфера и др., но не в сердечно-сосудистой.

Общеизвестно, что отбор в некоторые виды спорта в настоящее время осуществляется по ряду патологических признаков, в частности, гибкости и высокорослости, что, как правило, служит маркером соединительнотканных дисплазий, которые во многом снижают адаптационный потенциал всех систем организма спортсмена, задействованных в реализации спортивной деятельности, в том числе и ССС. Приход в спорт лиц из группы риска, в сочетании со слабой нормативной базой для допуска, усиливающаяся профессионализация спорта (на фоне его коммерциализации и политизации), а также бурное развитие снижающей признаки утомления спортивной фармакологии многократно усиливают угрозы перенапряжения организма спортсменов.

Еще в середине прошлого столетия основоположник клинического направления в отечественной спортивной медицине А. Г. Дембо (1966) подчеркивал, что длительность и интенсивность нагрузок спортсмена определяется не врачом и даже не тренером, а актуальным уровнем спортивных достижений в данном виде спорта. В наши дни, когда физиологический резерв организма спортсмена для постановки рекордов практически исчерпан, проблема перенапряжения, особенно – ССС, стоит как никогда остро и является, возможно, самой значимой в современном спорте.

В данной главе представлен обзор тех немногочисленных работ, в которых выявлена и – в большей или меньшей мере – изучена связь нарушений со стороны ССС с выраженным ФН.

Концепцию физиологического и патологического спортивного сердца в отечественной кардиологии первым предложил Г. Ф. Ланг (1936). Сам термин «спортивное сердце» он определял двояко:

1) как сердце более работоспособное, т. е., способное вследствие систематической тренировки отвечать высоким требованиям, предъявляемым ему при длительной и усиленной физической работе;

2) как сердце, патологически измененное в результате чрезмерных напряжений спортивного характера.

Помимо чрезмерных физических нагрузок, большое значение в возникновении патологического спортивного сердца Г. Ф. Ланг придавал сочетанию таких нагрузок с напряженной умственной работой или отрицательными эмоциями, а также наличием очагов хронической инфекции. По мнению ученого, чрезмерные мышечные напряжения, как острые однократные, так и систематически повторяемые, рано или поздно вызывают патологические изменения в миокарде, вследствие которых может развиться сердечная недостаточность и даже наступить смерть. Г. Ф. Ланг считал, что в основе развития таких изменений лежит дистрофический процесс, сущность которого заключается в нарушении метаболизма в миокарде. Переход от физиологического спортивного сердца к патологическому совершается обычно постепенно и незаметно для спортсмена, а происходящие в миокарде изменения до определенной стадии носят обратимый характер. При продолжающейся чрезмерной мышечной нагрузке такие изменения становятся необратимыми и проявляются некрозом мышечных волокон. Это может привести к внезапной смерти вследствие жизнеопасных нарушений ритма сердца, наступающих при резком нарушении проводимости и возбудимости на фоне значительных биохимических изменений миокарда. Если этого не происходит, то на месте некрозов мышечных волокон развивается рубцовая соединительная ткань, очаги миокардиального фиброза.

В 1944 г. Гансом Селье (Н. Selye) впервые были описаны «некротизирующие кардиопатии», в основе которых лежат стрессорные механизмы повреждения миокарда, в т. ч. при мышечных нагрузках (Selye H., 1958).

Сегодня существование патологического спортивного сердца, о котором еще столетие назад говорили врачи, не имевшие на вооружении даже ЭКГ, доказано самыми современными диагностическими методами, в частности, МРТ сердца. И в ситуации, когда аутопсия-негативная внезапная сердечная смерть спортсмена (при отсутствии известных заболеваний сердца на вскрытии) становится лидирующим посмертным диагнозом в спортивной популяции – до 44 % (Pelliccia A, Sharma S., 2021), со всей остротой встает вопрос о роли стрессорных факторов спортивной деятельности в развитии патологии миокарда у спортсменов.

Данные ряда исследований последних лет показывают, что фенотип миокардиального фиброза у спортсменов делится на две основные категории: неишемический и ишемический рубец. При этом неишемический миокардиальный фиброз (НМФ) у спортсменов, выявленный с использованием МРТ с контрастированием гадолинием, отличается от такового в общей популяции населения (Eijsvogels T. M. et al., 2016–2018; Androulakis E., Swoboda P. P., 2018; Malek L. A., Bucciarelli-Ducci C., 2020). Речь идет о фиброзе, который не связан с какими-либо известными заболеваниями ССС и выявляется у спортсменов преимущественно в межжелудочковой перегородке и в месте, где правый желудочек соединяется с перегородкой.

По мнению M. H. Thijs et al. (2016), НМФ у спортсменов может быть следствием неблагоприятного воздействия на миокард интенсивных тренировок. При этом данное явление нельзя назвать редким. М. Merghani et al. (2018) выявили НМФ у 14 % спортсменов-ветеранов мужского пола, Е. Tahir et al. (2017) – у 17 % триатлетов. В систематическом обзоре F. R. Van de Schoor (2016) признаки фиброза миокарда были отмечены у 30 из 509 спортсменов (5,9 %). Breuckmann F. et al. (2009) обнаружили НМФ у 12 из 102 немецких марафонцев (12 %) и только у 4 из 102 сопоставимых по возрасту лиц контрольной группы (4 %). При этом НМФ не был выявлен ни у одной женщины-спортсменки, что в значительной степени объясняет тот факт, что 90 % внезапно умерших спортсменов – это мужчины.