Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

рядом с ее нижним углом, и к фиброзной перегородке по соседству с малой круглой мышцей и подлопаточной мышцей (см. рис. 23.3); латерально она прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 25.2) [4]. Края большой круглой мышцы и сухожилие широчайшей мышцы спины на коротком расстоянии соединяются рядом с их прикреплением к плечевой кости (см. рис. 24.2). Спереди от обоих сухожилий проходит клювовидно-плечевая мышца, а позади них — длинная головка трехглавой мышцы плеча (см. рис. 26.3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Большая круглая мышца показана во фронтальной плоскости [1, 6, 20], сзади [2, 4, 5, 7, 16, 19, 25], представлены также ее анатомические взаимоотношения в поперечной плоскости [26].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая круглая мышца иннервируется ветвями нижнего подлопаточного нерва (n.subscapularis), спинномозговые корешки С5—С6 [4].

4. ФУНКЦИЯ

Большая круглая мышца принимает участие в выполнении внутренней ротации верхней конечности (действуя против некоторого сопротивления); она активируется во время приведения (с некоторым сопротивлением), а также при разгибании верхней конечности из положения сгибания [3, 12, 16]; она помогает широчайшей мышце спины во время «обхвата руками вязанки дров». Исследования при помощи стимуляции [8] показали, что, работая в одиночестве, большая круглая мышца лишь незначительно приводит руку, прижимая ее к боковой поверхности туловища. Однако, если лопатка стабилизирована мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами, и нижний угол лопатки зафиксирован, при стимулировании большой круглой мышцы рука сильно приводится к туловищу.

Ранее категорически утверждалось [11, 28], что большая круглая мышца никогда не активируется во время движения верхней конечности, но включается в работу только тогда, когда возникает необходимость поддерживать статическое положение. Однако Basmajian [3] продемонстрировал, что эта мышца является ЭМГ-активной при повороте руки внутрь и разгибании, но только при наличии сопротивления. Большая круглая мышца также активируется во время маха рукой назад при ходьбе [3].

Jonsson и соавт. [14] показали, что большая круглая мышца умеренно активируется при разгибании руки и сильно активируется при приведении руки за спину, но едва ли активируется при приведении руки поперек груди спереди. Во время вращательного движения руки, удерживаемой спереди туловища [24], активность большой круглой мышцы тесно соотносится со степенью разгибания руки при ее низведении, но ее активность минимальна, если вращение совершается в обратном направлении, а согнутая рука приподнимается.

ЭМГ-исследования мышцы во время печатания на машинке [17] показали, что удар по одной клавише вызывал умеренную активность большой круглой мышцы у большинства обследованных, а в состоянии усталости амплитуда ЭМГ-активности заметно увеличивалась. При письменной работе наблюдается умеренная активность большой круглой мышцы. Если клавиатуру компьютера или печатной машинки приподнять, это не окажет значительного влияния на показатели ЭМГ-активности этой мышцы [17].

Исследование активности мышцы во время вождения автомобиля [13] показало, что большая круглая мышца активна тогда, когда кисть вращает рулевое колесо вниз в ту же сторону, на которой располагается обследуемая мышца.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча формируют с большой круглой мышцей миотатическую единицу для разгибания и внутренней ротации верхней конечности. Миофасциальные триггерные точки в этих мышцах обычно возникают одновременно. Большая круглая и широчайшая мышцы спины переплетаются друг с другом и прикрепляются почти в одном и том же месте на плечевой кости.

6. СИМПТОМЫ

Боль (см. разд. 1) при движениях руки является основной жалобой пациентов, особенно при управлении автомобилями тяжелой категории, у которых отсутствует усилитель рулевого управления. Иногда боль в плече возникает, если рука длительно находится в поднятом вверх и вытянутом вперед положении, что часто бывает во время игры в теннис и особенно при мощных ударах по мячу. В состоянии покоя боль может быть умеренной. Пациенты компенсируют незначительное ограничение объема подвижности поднятой вверх руки, даже не подозревая об этом.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Основной причиной растяжения большой круглой мышцы, обусловливающей активирование ее миофасциальных триггерных точек, является вождение тяжелого автотранспорта без усилителя рулевого управления. Очевидно, силы, развиваемой в момент максимального верхнего положения руки на рулевом колесе во время вращения его в сторону наиболее перегружаемой мышцы, достаточно, чтобы активировать ее миофасциальные триггерные точки, особенно на более слабой, недоминантной стороне. Например, одна женщина водила большую грузовую машину без усилителя рулевого управления в течение многих лет без какого-либо повреждения плечевых суставов до тех пор, пока, по ошибке, на передние колеса ее грузовика не были установлены чрезмерно большие радиальные шины со стальным протектором. Это привело к тому, что автомобиль стало тяжелее водить и появился дополнительный стрессорный фактор, активирующий миофасциальные триггерные точки в левой большой круглой мышце. Ситуация нормализовалась после того, как были заменены шины и проведено обкалывание миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При наличии миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце пациент не может в полном объеме отвести пораженную верхнюю конечность и прижать руку к уху на стороне поражения (см. тест на трехглавую мышцу плеча, рис. 32.4). Выполнение кругового обхватывающего теста (см. рис. 18.2) ограничено на 3–5 см, если повреждена только большая круглая мышца. Растягивание большой круглой мышцы с помощью пассивного сгибания и наружной ротации верхней конечности вызывает боль как при перегрузке мышцы, возникающей в случае сопротивления во время активного разгибания и внутренней ротации руки в плечевом суставе [18]. Повреждение большой круглой мышцы не «замораживает» плечо и не приводит к серьезному ограничению подвижности, но сопровождается нарушением физической активности пациента из-за болезненности, возникающей при почти полном объеме подвижности в плечевом суставе.

Когда пациент вытягивает руку вперед, может наблюдаться феномен «крыловидной лопатки», который не столь выражен, когда рука свободно располагается сбоку туловища. Этот феномен обусловлен повышенным напряжением укороченной большой круглой мышцы и свидетельствует о наличии перегрузки, приходящейся на среднюю часть трапециевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц.

Боль в плече может также возникать из-за нарушения функции плечевого сустава или акромиально-ключичного сочленения, которое можно диагностировать, тестировав эти суставы на нормальную суставную игру [22].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.3)

Рис. 25.3. Исследование триггерной точки в большой круглой мышце. В подмышечной впадине пальцы врача должны «обойти» широчайшую мышцу спины, чтобы достигнуть большой круглой мышцы. Убедиться в том, что кончики пальцев попали в углубление между большой круглой мышцей и широчайшей мышцей спины можно в том случае, если они нащупали наружный край лопатки между двумя этими мышцами:

а — пациент находится в положении сидя; б — пациент находится в положении лежа на спине.

Хотя большая круглая мышца не входит в группу